经皮脊柱内镜手术教学培训模式的探索*

李 彦 商澜镨 刘晓光, 祝 斌△

（北京大学第三医院1骨科；2疼痛科，北京 100191）

经皮脊柱内镜手术是近5年迅猛发展的内镜技术，已经逐渐成为颈腰椎退变性疾病，尤其是腰椎间盘突出症的主要手术治疗方式[1]。张西峰和Anthony T Yeung 等撰文指出[2～4]，在2010 年国内仅有不到30 名医生每年可以完成100 例以上的经皮脊柱内镜手术，而到了2016 年，能达到此标准的医生已经有200～300 名。每年完成的脊柱内镜手术约有50 000～60 000 例，占脊柱外科手术的10%左右，且这一数字和比例还在迅速增长。

随着手术医生不断增长、开展例数的不断增多，该手术的严重并发症也屡屡发生[5～10]，且目前脊柱内镜手术的大部分并发症都发生在开展这项新技术的早期[11,12]。迅速建立一个规范化的培训体系，让更多的医生在开展过程中规避手术风险，显得尤为重要。然而不同于其他成熟的内镜技术（胸腹腔镜、关节镜等），脊柱内镜目前始终没有形成统一的、成熟的教学培训模式，医院及厂家的培训形式各不相同，受训医生专业背景各不相同，培训时间也大相径庭。

造成目前培训现状的主要原因包括：①没有成熟可用的动物培训模型；②脊柱内镜入路和镜下解剖结构完全不同于传统开放手术，熟悉开放手术的医生开始操作脊柱内镜学习曲线陡峭[13]；③脊柱内镜手术为术者单人操作，助手难以获得学习机会。

我中心自2014年开始招收脊柱内镜专项技术进修学员，培训周期为3个月，并逐渐探索脊柱内镜的教学培训模式，本文将阐述我中心的标准化脊柱内镜培训流程，并通过回访进修学员，评估培训效果、了解学员独立开展脊柱内镜手术情况及面临的主要困难。

方 法

1.学员基本资料

自2014年12月至2018年12月，我中心共接收脊柱内镜专项技术进修学员78人，来自二级医院31人，三级医院47人，来源医院排名前四的省份分别是河北22人、北京13人、山西9人、内蒙古7人。其平均年龄、职称、所处科室等基本资料，见图1～3。

2.标准化培训模式

图1 学员年龄分布Fig.1 Distribution of fellows' age

图2 学员职称分布Fig.2 Distribution of fellows' titles

图3 学员来源科室分布Fig.3 Distribution of fellows' departments

我中心脊柱内镜专项技术学习班每期三个月，主要由理论授课、模拟操作、手术观摩及大体标本实践四部分构成。理论授课采取循序渐进的授课方式，从手术适应证选择、器械操作要领、技术操作要领、并发症防治等方面进行。模拟操作经过反复实践，选定了“抓青椒籽”的方式来练习镜下手眼配合（见图1）。在为期三个月的学习班内，每名学员可参加150台左右的脊柱内镜手术。部分学员可以参加大体标本的实践。

3.学员手术开展情况回访

采用标准化流程图式问卷，回访方式为微信或电话联系（见图4）。

结 果

共收回问卷70份，问卷回收率89.7%。无效问卷20份，无效原因包括：①转向管理岗位；②学科细分，不具备开展脊柱内镜资质；③不想回答此问卷调查问题。

有效问卷50份。对其进行整理分析如下。未能顺利开展脊柱内镜手术者11 人(22%)，已经开展但是仍完全需要专家会诊手术者14人(28%)，可以独立开展脊柱内镜手术者25人(50%)。未能开展者列举原因提及率按照从高到低排列分别为：脊柱内镜器械采购不到位(72.7%, 8/11)、基层医院病源少(36.4%, 4/11)、耗材较贵且没有纳入医保(27.3%,3/11)、病人不认可微创惧怕复发(27.3%, 3/11)、科室支持不足(27.3%, 3/11)等。

未能独立开展脊柱内镜手术者提及主要原因包括：病源少(35.7%, 5/14)、病人信任度不足(21.4%,3/14)、技术程度还不足以独立开展(21.4, 3/14)、耗材较贵且没有纳入医保(14.3%, 2/14)、器械采购不到位(14.3%, 2/14)等。

共有25份问卷反映已经独立开展脊柱内镜手术。年手术量超过100例者4人(16%)、50～100例者9人(36%)，11～50例者6人(24%)、10例以下者13人(52%)。如果以总的有效回收问卷为基数，那么上述比例则分别降为8%、18%、12%及26%。

在早期开展并发症发生方面，13人回报没有发生明显的手术相关并发症，因为不同的医生对“严重”并发症的定义不一样，我们只能列出明显的严重并发症，包括1例颅内感染死亡、2例足下垂、1例类脊髓高压发生、1例股四头肌肌力下降、1例足背麻木。

针对培训班培训内容的反馈见图5～7。包括培训内容的重要性、早期开展的主要技术障碍和学习曲线。关于培训内容，15人认为理论授课重要，其次为手术观摩和示范手术，均为14人。在开展手术的技术障碍方面，穿刺、椎间孔成形及镜下操作学员认为均会造成开展的障碍，人数差别不大。在学习曲线方面，8人(32%)认为经过31～50例手术后，手术技术趋于成熟，其次为11～20例者6人(24%)，20～30例者5人(20%)。

讨 论

图4 回访流程图Fig.4 Flow chart of return visit

图5 培训内容重要性分布Fig.5 Distribution of Importance of Training Contents

图6 早期开展手术技术障碍Fig.6 Obstacles to operation

图7 达到技术成熟手术例数（学习曲线）Fig.7 Number of surgical cases required for technical maturity (Learning curve)

脊柱内镜手术在最近5年呈现爆炸式发展，我团队曾发表述评文章总结了其几个发展特点[14]：①多科室共同开展，通过我们培训学员的来源科室可以看出，以骨科、疼痛科医生为主，还包括神经外科、康复科、介入科等，这与其他内镜手术如胸腹腔镜、关节镜的单科开展模式不同，很大一部分原因归于慢性腰腿痛的多科室共治的现实情况，多学科开展带来了脊柱内镜专业的繁荣发展，但不同专业来源的学员也给标准化培训带来了很大困扰；②学术氛围浓厚，典型的表现就是脊柱内镜相关学术会议井喷，会议形式也呈现多样化，包括技术讲解、病例汇报、手术直播、辩论争鸣等多种形式，然而如此火爆的学术氛围究竟转化为多少实际业务开展，是我们始终关心的问题；③培训模式不规范，培训时限从几天参观到几个月的进修不等，在培训时限上早期我们尝试过1个月、3个月和6个月，1个月的培训时限学员普遍反映时间过短，6个月对于一项专项技术的培训难以被多数学员接受，最终我们确定了3个月的培训时限。

分析学员的基本资料也会发现许多有价值的信息，学员来源三级医院占比超过60%，这说明脊柱内镜技术目前的发展还主要集中在省市级医院。年龄绝大多数集中在30～40岁，高年资主治医师和低年资副主任医师占据绝大多数，这也符合脊柱内镜的主要从业医生年轻化的特点。

学员的技术开展情况数据显示，作为一项新的内镜技术，早期开展的阻力较大，只有50%的学员能够独立开展，阻力的来源是多方面的，既有外部因素包括病人的接受度问题、医院设备购买的压力、病源选择问题，也有自身因素，包括自身技术水平不足以支撑独立开展。好多因素是相互的，病人不认可则病源就会少，医院支持力度也会降低，自身就更难实现技术的提升。作为一项新技术如何起步，是多数学员包括培训中心需要深入考虑的问题。除此之外，早期开展面对的并发症问题也是许多学员起步困难的原因，我们的培训学员中出现了颅内感染死亡、足下垂、股四头肌肌力下降等严重并发症，这些都会严重影响技术的继续开展，这也提醒学员们要注意“微创手术”不是“无创手术”，更不是“无风险手术”。

针对顺利开展脊柱内镜技术的学员，我们进行了培训内容重要性的回访，多数学员认为理论授课和具体手术操作学习（观摩手术和示范手术）对于自身的技术成长最为重要，而模拟类操作（模型和大体标本操作）的认可度要低于理论授课和手术，说明目前脊柱内镜的模拟类操作培训还不甚理想。

脊柱内镜的学习曲线问题始终存有争议。我们在问卷中设计了一个问题“经过多少例手术你感觉可以比较熟练的操作”，多数学员选择了10～50例之间，这与文献报道基本类似[15～17]，但是在年手术例数方面只有4名学员超过100例，一般我们认为年手术量超过100例是一个比较成熟的脊柱内镜医生的基本标准。可以独立开展脊柱内镜手术的学员面临手术量不足的问题，推测可能的原因包括：①病源不足；②脊柱内镜手术只是临床工作的一部分。

综上所述，结合学员的来源科室广泛、学员年龄及职称参差不齐，在今后脊柱内镜技术标准化的培训模式中，首先应加强关于疾病及该项手术技术基础知识的教学，即理论授课。其次应增加手术观摩与示范手术的时间，最后再辅以模拟器械操作及大体标本操作，加强穿侧、椎间孔成形、镜下操作各环节的教学，可达到较为良好的教学效果，以此可形成较为理想的培训模式。本研究对我中心四年来脊柱内镜技术培训模式进行了回顾性分析，通过对受训学员的问卷调查回访，总结了本中心培训模式取得的效果，并分析了存在问题的原因，建立标准化的培训模式仍然任重道远。