两种射频热凝术治疗原发性三叉神经痛临床观察

王 俭 刘 妍 奚 奇 陶学恕 宋 涛

（中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳 110001）

原发性三叉神经痛 (primary trigeminal neuralgia,PTN) 是指不具有异常神经系统体征，且无明显的器质性或者功能性病变的三叉神经痛，具体发病原因不清[1]。目前广泛使用的治疗方法是经过卵圆孔行半月神经节射频热凝，随着近些年影像学及神经刺激技术的发展，半月神经节射频热凝术的临床有效性及安全性得到显著提高[2,3]。但半月神经节射频热凝治疗时， I、 II、 III各分支之间没有严格的界限[1]。虽然可以通过测试技术进行区分，但实际操作中仍难以完全避免损伤三叉神经其它正常的分支、甚至邻近的颅神经及血管等，从而导致一些并发症的发生。近年来，三叉神经周围支的射频热凝治疗在临床上得到一定程度的应用，普遍认为其损伤及并发症的发生较半月神经节射频热凝治疗小[4,5]。但也有人质疑其远期疗效，相关研究缺如，故本研究对此进行了以下回顾性的研究，对比分析两种治疗方式的优缺点。

方 法

1.一般资料

选取中国医科大学附属第一医院疼痛科2013年10月至2017年4月收治的原发性三叉神经痛病人311例。其中31例失访，共有280例病人纳入本研究，男105例，女175例，年龄 (64.84±11.29)岁，病程从20余天到20余年不等，累计左侧119例，右侧159例，双侧2例。行半月神经节射频热凝术175人（A组），周围支射频热凝术105人（B组），累及各分支情况见表1。

2.方法

查阅病志收集病人的性别，年龄，病程，术前的视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS评分)，术前的BNI (BarrowNeurologicalInstitute, BNI) 分级，所选用的手术类型等，电话随访收集病人的复发情况，手术并发症情况，术后随访时VAS及BNI分级等。

三叉神经痛评分标准：该标准将疼痛分为5级：I级：无疼痛；II级：偶然发作，不需服用药物；III级：轻微疼痛，药物可以控制；IV级：中等疼痛，药物不能控制；V级：疼痛剧烈或中等疼痛，药物无法缓解。有效率=（I级 + II级 + III级）例数/总例数×100%。在实验过程中，统计并发症时，我们把随访时病人对麻木难以忍耐或病人不断地强调和询问有关于麻木的问题者定义为严重麻木。感觉异常是指随访中病人出现的相应的感觉异常，如蚁走感及瘙痒感等。

3.临床观察指标

分别记录两组病人的术前VAS及BNI分级，术后随访具体的时间点时VAS、BNI分级、复发情况及相应的并发症情况。

4.统计分析

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理。计量资料是以均数±标准差(±SD)表示，计数资料用百分比表示；计量资料治疗前后及两组的比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义，P＜ 0.01为差异具有显著统计学意义。

表1 原发性三叉神经痛累及各分支

结 果

1.VAS比较

术前及术后随访时间点具体的时间点两组的VAS，组间比较差距不具有统计学意义，组内相比，两组的术后随访时VAS明显低于术前，具有显著统计学意义（P＜ 0.01，见图1）。

图1 两组VAS评分的组间及组内比较

2.BNI分级的比较

术前IV + V所在比例两组比较，不具有统计学意义(P＞ 0.05)，术后两组的有效率比较，差异不具有统计学意义（P＞ 0.05，见图2）。

图2 BNI分级的比较

3.术后角膜反射减弱和咀嚼肌力量减弱发生率的比较

两组角膜反射减弱和咀嚼肌力量减弱发生率相比较，差距具有显著统计学意义（P＜ 0.01，见图3）。

图3 两组角膜反射减弱和咀嚼肌力量减弱发生率相比较

4.严重麻木和感觉异常的比较

半月神经节射频热凝术组严重麻木发生率为21.14%，周围支射频热凝术组严重麻木的发生率为1.90%，差异具有显著统计学意义(P＜ 0.01)。半月神经节射频热凝术组感觉异常的发生率为2.29%，而周围支射频热凝术组感觉异常的发生率为0，具有显著统计学意义（P＜ 0.01，见图4）。

图4 组严重麻木和感觉异常发生率的比较

5.复发率的比较

半月节组的3年复发率为17.71%，而周围支的3年复发率为40%。具有统计学意义（P＜ 0.05，见图5）。

图5 两组间复发率的比较

讨 论

现有治疗PTN的方法主要分为三种[9]：药物治疗；微创手术治疗；微血管减压术。与开颅行微血管减压术相比微创介入手术损伤小，对病人的年龄及身体状况要求不高[10]，对药物治疗无效或者药物副作用较为严重的病人，微创介入手术是较好的选择[11]。射频治疗是有代表性的一种微创手术方法，其中半月神经节射频热凝术占有主导地位[12]，但是这种操作需要进入颅内，不可避免的伴有感染、出血、损伤其它颅神经等风险，且半月神经节中支配三个分支的神经元分布区域没有明显的界限，难以避免出现角膜反射减弱和咀嚼肌无力等并发症。周围支的射频热凝术仅对周围支进行处理，不入颅，所以相对于半月神经节射频热凝术更安全，特别适合老年合并有心肺疾病的病人[13]，同时不会损伤三叉神经其它分支。但很多人对周围支射频热凝术的远期疗效既复发率存在质疑，故我们对此进行了研究。

本研究的结果表明， 有效性方面，VAS和BNI分级，两组间的差异不具有统计学意义，而两组内术前和术后比较差异均具有统计学意义，证明两组有效性无区别，这与文献的报道相符合[4,5,14,15]。就安全性而言，半月神经节组角膜反射减弱、咀嚼肌力量减弱、严重麻木及感觉异常的发生率分别为12.57%、17.14%、21.14%、2.29%，而周围支组则为0、4.76%、1.90%、0。足以证明周围支射频热凝术具有更高的安全性。但值得注意的一点是在周围神经射频热凝组中，咀嚼肌力量减弱仍旧有一定的发生率，这主要见于那些经卵圆孔外口行Ⅲ支射频热凝治疗时。

本研究中半月神经节射频热凝术的3年的复发率为17.71%，和之前国际及国内的相关文献报道相似[11,16]。而周围支射频热凝术的复发率为40%，较前者高出许多。笔者认为可能是由于：①传导通路的问题，半月神经节处于传导通路的位置比较高，较周围神经干毁损神经更为彻底。②解剖结构的原因[17]，例如针对三叉神经第II支的治疗，上颌神经是经过圆孔出颅的，虽然圆孔称之为孔，但是其实它是成一个管状结构，且走形差异很大，对穿刺造成很大的难度，对周围支射频热凝术的疗效造成一定的影响。③与损伤神经的修复有关，周围神经射频热凝是对神经干进行处理，是神经的轴突与树突，相比难以再生的神经元而言，更容易再生。复发的病人中，一部分选择再次进行了射频热凝术治疗复发的原发性三叉神经痛，并且疗效仍旧可观。

三叉神经痛第Ⅰ支的治疗，通常不采用半月神经节的射频热凝治疗，主要是因为很难避免对角膜反射的影响。同时由于半月神经节支配Ⅰ支的区域位置较深，邻近颈内动脉，风险性较高。为规避并发症及风险，半月神经节射频热凝术治疗Ⅰ支三叉神经痛时一般采取温度控制在60～68oC之间，进针深度小于15 mm等措施。但仍难以完全避免并发症，而行眶上神经射频热凝可完全避免此并发症。本研究中眶上神经射频热凝术病人的疗效、安全性及病人满意度和之前的文献[18]较为一致。

本文的局限性：本文是一个回顾性研究，且未按规定的随访时间点来进行随访，仅在术后什么时间点随访病人并发症、复发情况等，所得出的结论不如前瞻性研究结果准确，仍旧需要进一步大样本的RCT研究给予支持。

在有效性方面，半月神经节热凝和周围支射频热凝无明显差别。在安全性方面，周围支射频热凝较半月神经节射频热凝更为安全。在复发率方面，周围神经射频热凝的3年复发率明显高于半月神经射频热凝。