以听力下降和眩晕为首发症状的基底动脉夹层动脉瘤1例报告

张清华 孙勍 戴静 马维娅 王恩彤 单希征

突聋是指72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dB HL[1]。是耳鼻喉科常见的急症，原因不明。因此，突发性聋的诊断首先应排除脑卒中、肿瘤占位等危及生命的严重疾病。而临床工作中以听力下降为前驱症状的后循环急性梗死往往容易被耳鼻喉科医生忽视和误诊，为加深对该类病例的认识，特报告1例以听力下降伴眩晕为首发症状的基底动脉夹层动脉瘤病例，以提高对本病的认识。

1 病例资料

患者男性，54岁，主因“突发右耳听力下降伴眩晕13小时”入院，患者于凌晨3：00突发眩晕，视物旋转，右耳听力下降、“吱吱”样耳鸣，伴恶心、呕吐，无意识障碍、黑矇、复视、构音障碍、言语含糊等不适；既往高血压病史。急诊行头颅CT除外脑出血后给予改善脑循坏、止晕等治疗后眩晕及耳部症状无改善，以突发性聋、眩晕收入院。

查体：精神差、内科系统检查未见异常，双侧额纹、鼻唇沟对称，双侧口角无歪斜，右侧面部感觉减退，左侧面部感觉正常。右耳听力粗测下降，左耳听力粗测正常。四肢肌力肌张力正常，共济试验正常。颈抵抗（-），双侧巴宾斯基征（-）。专科查体：自发眼震阴性，双侧耳廓、外耳道、鼓膜无异常，鼻、咽、喉无异常。

辅助检查：纯音测听：右耳全聋，左耳平均听阈约为17.5 dB（10 dB /500 Hz、10 dB/1000 Hz、5 dB/2000 Hz、15 dB /4000 Hz）。声导抗测听：226 Hz探测音下右耳鼓室曲线“A”型，左耳鼓室曲线“As”型。镫骨肌反射：右耳同侧刺激未引出，对侧各频引出可，左耳同侧刺激各频引出可，对侧未引出。头颅CT结果回报：基底动脉区结节影，考虑基底动脉动脉瘤。进一步行头颅MRI检查：基底动脉夹层动脉瘤，右侧桥臂DWI稍高信号（图1）。

诊断与治疗：转入神经血管外科后经数字减影全脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明确“颅内多发动脉瘤”及“基底动脉夹层动脉瘤”诊断，其中发现右侧小脑前下动脉闭塞，基底动脉中段增粗；再经基底动脉高分辨率MRI成像显示基底动脉夹层动脉瘤，真腔管壁厚薄不均，显示层面脑桥、右侧桥臂梗死（图2）。行基底动脉夹层动脉瘤支架植入术治疗，术后予患者抗血小板聚集、补液、营养神经、抗血管痉挛等对症支持治疗。

经治疗后该患者病情稳定、眩晕逐渐好转、右耳听力无恢复。基底动脉夹层动脉瘤支架植入术后5个月复查数字减影与脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查结果理想。此外，嘱咐患者低盐低脂饮食，按时服药、控制血压，避免劳累、情绪激动，定期复查。

图1 颅脑磁共振成像

图2 血管高分辨磁共振成像

2 讨论

突发听力下降病因尚不明确。一般认为，精神紧张、压力大、情绪波动、生活不规律、睡眠障碍等可能是突发性聋的主要诱因[2]。目前对于突发听力下降发病原因，主要有病毒感染和内耳供血障碍两大学说。部分突发听力下降患者在发病前1个月有上呼吸道感染病史。而突发听力下降伴眩晕的主要病因可能是内耳微循环障碍[3]或继发性耳石脱落、前庭功能障碍所致。

突发性聋指南[1]强调突发性聋原因不明，找到原因则病因诊断，这时突发性聋仅是一个疾病的症状、不能作为诊断；故该患者更改诊断为：急性桥臂梗死、基底动脉夹层动脉瘤、高血压。

桥臂梗死是后循环梗死的一种，症状多表现为：头晕／眩晕、耳聋、耳鸣、肢体／头面部麻木、步态／肢体共济失调、Homer综合征等症状体征。桥臂的主要供血动脉来自于小脑前下动脉（AICA）和小脑上动脉(SCA)，以上供血动脉均由基底动脉分出，并且桥臂位于小脑前下动脉和小脑上动脉供血的交界区[4]，是AICA支配区的核心部位，也是AICA支配区缺血最易感区域，故桥臂是AICA梗死影像诊断时的反射学标志[5]。当基底动脉主干狭窄或闭塞时，出现桥臂梗死。而内耳的血液供应主要来自基底动脉或小脑前下动脉分出的迷路动脉，是唯一供应给内耳的终末动脉，周围无其他侧支循环。直接由基底动脉下段发出的迷路动脉占13.3%，起自小脑前下动脉的占86.7%，且大部分的小脑前下动脉于内耳孔外发出迷路动脉，未见来自小脑后下动脉的迷路动脉[6]。由此可见该患者为急性桥臂梗死导致听力下降及眩晕症状出现，迷路动脉由小脑前下动脉发出，桥臂梗死与基底动脉夹层动脉瘤有关。

本例患者以右耳听力下降、眩晕为主要症状，起病急，病程短，病因及诊断明确，积极治疗，病情得到控制。该病例应引起临床医生重视，首先，听力下降伴眩晕不能单纯认为是周围性损害，中枢性病变亦可出现前庭和耳蜗受损；其次，要重视眩晕病人的系统化评价，如眼震，此患者自发眼震阴性，且病因已明确，故未行进一步眩晕相关检查，如摇头眼震、甩头试验、眼动检查等。提示我们重视床旁检查、眩晕病人的系统化评价，借助辅助检查明确诊断，避免误诊、漏诊、避免病情进展危及生命。