桥臂梗死的临床分析

殷建瑞 张文胜 杨新光 梁建峰 姬云翔 曾思铭 李文锋 张世峰 解龙昌 龙友明△

广州医科大学附属第二医院 1)神经内科 2)神经外科，广东 广州 510260

桥臂梗死是后循环梗死的一种，以往文献报道其发病率较低，仅占急性脑梗死的0.12%。随着头颅MRI等影像学检查的进步和广泛开展，桥臂梗死临床诊出率越来越高[1]。桥臂主要供血动脉为小脑前下动脉和小脑上动脉，因此处侧支循环丰富，使桥臂梗死的临床症状十分复杂，容易被漏诊和误诊[2]。为探讨桥臂梗死的病因、发病机制、诊断、治疗等，本研究对26例桥臂梗死患者的临床资料进行回顾性分析，并复习国内外文献。

1 资料与方法

1．1一般资料选择广州医科大学附属第二医院2010-01—2017-09住院且行头颅MRI检查明确诊断为急性或亚急性桥臂梗死的26例桥臂梗死患者，男19例，女7例；年龄39～88(68.85±10.46)岁；所有患者急性或亚急性起病，即发病12 h～2周，静息状态或睡眠中起病21例，一般活动中起病5例，进行性加重9例。

1．2既往病史既往有高血压23例，脑梗死史15例，糖尿病7例，冠心病3例，高脂血症11例，吸烟8例，肾功能损害3例，COPD 1例。

1．3临床表现(1)症状：行走不稳或肢体乏力18例，平衡障碍17例，眩晕或视物旋转14例，恶心、呕吐9例，头昏、头胀2例，视物模糊或复视2例，耳鸣2例，反应迟钝1例(3.85%)，呃逆1例。(2)体征：构音欠清或饮水呛咳16例，共济失调15例，中枢性面瘫13例，偏侧肌力下降11例，双侧病理征阳性10例，水平眼震9例，双侧肌力下降5例，偏侧病理征阳性5例，听力减退4例，周围性面瘫4例，同向凝视麻痹2例，面部感觉减退2例，嗜睡1例。

1．4实验室检查入院后行血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血脂、同型半胱氨酸、尿酸、糖化血红蛋白、心肌酶谱等实验室检查。血脂异常10例，其中胆固醇增高9例，甘油三酯增高8例，低密度脂蛋白增高8例，同型半胱氨酸增高1例，尿酸增高4例，糖化血红蛋白增高7例，心肌酶异常1例，肌酐增高2例，纤维蛋白原增高1例。

1．5影像学检查13例行头颅CT检查，提示桥臂梗死1例。所有患者行头颅MRI检查均提示桥臂梗死，单侧桥臂梗死22例，其中孤立性单侧桥臂梗死8例，单侧桥臂伴前循环梗死2例，单侧桥臂伴其他区域后循环梗死6例，单侧桥臂伴前循环合并其他区域后循环梗死6例。双侧桥臂梗死4例，伴其他区域后循环梗死2例(其中1例影像学检查结果如图1～2所示)，伴前循环和其他区域后循环梗死2例。21例行头颅MRA检查均提示脑动脉硬化，提示椎基底动脉狭窄或闭塞6例，一侧或双侧大脑后动脉未见显影3例。8例行脑血管造影(DSA)检查，提示多发血管狭窄4例，一侧椎动脉开口狭窄4例，基底动脉闭塞1例，一侧大脑后动脉闭塞1例，腹主动脉瘤合并血栓形成、髂总动脉瘤1例。所有患者行胸部X线检查，提示肺部感染6例。2例行听觉诱发电位检查均提示阴性。所有患者行心电图检查，房室传导阻滞2例，S-T段轻度改变1例。

1．6心脏彩超、颈动脉彩超及经颅多普勒检查15例行心脏彩超检查，主动脉硬化12例，符合高血压性心脏改变2例。13例行颈动脉彩超检查，双侧颈动脉硬化12例，单侧或双侧颈动脉硬化并斑块形成10例。11例行经颅多普勒检查，椎基底动脉血流速度降低9例，提示一侧椎动脉狭窄1例，大脑中动脉血流速度增快2例。

1．7治疗及预后所有患者给予营养神经、改善循环、抗血小板、降脂等治疗，并针对性调控血压、控制血糖、清除氧自由基等。其中1例因左侧椎动脉开口狭窄，行支架植入术，病情逐渐缓解和稳定。1例住院期间突发耳聋，考虑突聋，予激素治疗，听力逐渐好转。1例单侧桥臂合并脑干梗死和腹主动脉瘤的患者住院期间死亡，1例双侧桥臂合并前循环和其他区域后循环梗死的患者，既往有COPD病史，因依从性差，出院后1个月再次发病，收入我院重症病房，血液培养提示革兰阴性杆菌阳性，最终因感染性休克抢救无效而死亡。对其余患者进行3个月～1 a随访，2例痊愈，22例遗留不同程度的神经功能缺损。

2 讨论

桥臂邻近结构有滑车神经、三叉神经、面神经、前庭蜗神经及对应的神经核团，当上述结构损伤时，可出现相应的症状，如耳鸣、耳聋、眩晕、眼震、平衡障碍、面部及躯体感觉减退、Horner综合征、构音障碍、饮水呛咳等[3-4]。AICA由基底动脉发出，在小脑三支动脉中变异最多，与其他小脑动脉之间存在广泛吻合，当椎基底动脉严重狭窄或闭塞时，侧支循环较为丰富，所以桥臂梗死发病率较低[5-6]。

曹恒恩等[7-8]研究表明，桥臂梗死可分为孤立性单侧桥臂梗死、孤立性双侧桥臂梗死、伴其他区域梗死的桥臂梗死。本研究中单侧桥臂梗死22例(84.61%)，双侧桥臂梗死4例(15.38%)，单侧梗死明显多于双侧梗死。结合文献复习，孤立性单侧或双侧桥臂梗死较少见[9]，本研究仅发现8例孤立性单侧桥臂梗死，桥臂梗死往往合并其他后循环区域和前循环的梗死[10]。

图1 双侧桥臂梗死伴其他区域后循环梗死影像学表现 A：T1WI示左侧桥臂低信号；B：T1WI示右侧桥臂低信号；C：T2WI示左侧桥臂高信号；D：T2WI示右侧桥臂高信号；E：DWI示左侧桥臂高信号；F：DWI示右侧桥臂高信号

图2 A：DWI示中脑高信号；B：MRA示右侧椎动脉纤细、显影欠清；C：DSA示右侧椎动脉只供血至右侧小脑后下动脉(如箭头所示)

桥臂梗死的主要发病危险因素包括高血压、2型糖尿病、冠心病、脑梗死史、高血脂、颈动脉粥样硬化并斑块形成等。本研究中脑梗死史15例(57.69%)，高血压23例(88.46%)，高脂血症11例(42.31%)，糖尿病7例(26.92%)，冠心病3例(11.54%)，与赵媛等[11]研究基本一致。

桥臂梗死的机制尚不明确，目前国内外文献[1]认为，桥臂位于脑干分水岭区，供血动脉均为终末血管，当基底动脉主干狭窄或闭塞时，血压降低等导致脑灌注不足，因侧支循环开放不佳，于是出现桥臂梗死。

LEE等[12-14]对12例单侧小脑前下动脉梗死患者进行分析发现，11例合并桥臂梗死，因内听动脉仅由小脑前下动脉供血，几乎无侧支循环，当AICA供血不足，将出现听力损害，由此提出听力丧失是桥臂梗死特征性的临床表现。本研究4例出现听力损害，发病率较文献报道低，桥臂梗死导致听力障碍的具体发病机制，尚待进一步研究[15-17]。

头颅CT对桥臂梗死的检出率较低，头颅MR的DWI序列对新发桥臂梗死具有很高的敏感性，MRA对责任血管的检查也具有优势[18]，但全脑血管造影依然是寻找责任血管的金标准[19-20]。考虑桥臂梗死的患者，应常规行心脏彩超、颈动脉彩超等检查，发现并控制危险因素[21-22]。

WU等[23-24]研究表明，对桥臂梗死患者给予扩容、抗血小板、降脂等治疗后，预后良好，与本研究结果一致。本研究中23.08%的患者胸片提示肺部感染，这提醒我们应注意桥臂梗死患者是否合并肺部感染。DONG等[25]研究表明，对椎基底动脉狭窄的桥臂梗死患者，植入支架可使患者获益，本研究中1例椎动脉狭窄患者也植入支架，随访预后良好。本研究26例患者中88.46%有高血压史，80%有主动脉硬化，76.92%有颈动脉硬化并斑块形成，表明动脉粥样硬化是桥臂梗死重要的发病基础，予降脂稳定斑块治疗后，大部分患者恢复较好。

桥臂梗死并不罕见，临床表现可轻可重，容易误诊和漏诊[26]，头颅MR有很高的检出率[27]。双侧桥臂梗死明显少于单侧桥臂梗死，桥臂梗死往往合并其他区域后循环或前循环的梗死[28-29]。确诊为桥臂梗死后，建议行全面的脑血管检查，及早控制危险因素[30]。

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