巨大纵膈畸胎瘤误诊1例分析

张云轩

（黄石市第二医院 湖北 黄石 435002）

纵隔畸胎瘤是较常见的纵隔肿瘤，一般情况下诊断不难。巨大畸胎瘤由于范围广泛，定位不明确，当肿瘤临床及影像学特征性不明显时，容易被误诊[1]。我院发现巨大纵膈囊性畸胎瘤一例，长期被误诊为大量胸腔积液。现报告如下。

1 病例资料

患者：女性，年龄45岁，反复胸闷气促并间断胸痛7年余。无咳嗽咳痰、发热盗汗、咯血及呼吸困难等症状，精神饮食可，体力体重无下降。前后多次胸片、CT及B超均提示“左侧胸腔积液”。外院及我院以“不明原因胸膜炎”多次收治住院。行抽液，间断性抗痨等对症治疗，病情反复，疗效欠佳。治疗期间多次诊断为为结核性胸膜炎、恶性胸膜间皮瘤，胸膜霉菌性感染、风湿性胸膜炎等病变。于2011年7月行左侧胸腔探查及肿瘤切除术证实为左侧胸腔巨大纵膈囊性畸胎瘤。

诊疗经过：患者症状始发于2004年5月，外院胸片提示“左侧大量胸腔积液”，予以穿刺抽液，抗痨治疗，症状缓解后停药。2005年7月再发胸闷不适，在外院行抽液后症状好转。2006年3月患者因症状加重转我院就诊。胸部CT及B超检查仍提示“左侧大量胸腔积液。行胸腔积液引流术，引流胸液量约1000ml，胸水呈棕褐色，为漏出液改变，胸水CEA172.5ug/L，LDH370u/L，ADA18u/L，蛋白1136.8ug/L，胸水培养未见生长细菌，胸水送检未见DNA倍体异常细胞。血清肿瘤标志物正常，血沉10mm/h，PPD实验（—）。临床疑诊为“癌性胸水”，建议转上级医院行胸腔镜进一步检查。患者于2006年4月转省级大医院住院1月余，经过相关检查基本排除癌性胸水，怀疑为“风湿性胸水”。查风湿免疫全套等检查均显示正常，建议诊断性抗痨，因患者拒行胸腔镜检查，左胸病变仍诊断不明。此后患者多次来我院门诊及住院抽胸水，抽液量也逐年增多，约1500～5000ml不等，有时为渗出液，有时呈漏出液改变。胸水反复培养无细菌生长，但胸水CEA及LDH值逐渐升高，CEA＞996ug/L、LDH＞517.4u/L。其中2008年7月胸水再次送检上级医院：见大量泡沫细胞，大量胆固醇结晶及成堆鳞状上皮细胞，未见癌细胞，提示囊肿待排。抽液后复查胸部CT示左侧包裹性液气胸，其内见多个结节影，曾怀疑畸胎瘤，建议转上级医院确诊，遭患者拒绝。2010年10月再次胸水引流，发现白色毛发样物体，考虑为畸胎瘤可能大，建议手术治疗。后患者又自行挂看省级医院专家门诊，仍诊断为结核性胸膜炎，并重予抗痨治疗。因症状好转不明显，反复发作，最终于2011年7月在上级医院行胸腔探查术及肿瘤切除术。

手术及病理：左侧胸腔探查术中所见左侧胸腔内巨大囊性肿瘤性病变，囊壁欠规则与胸膜及肺广泛粘连，术中吸出囊液约3500ml，仔细分离肿瘤与胸壁及肺粘连，完整切除肿瘤。病检结果诊断为囊性成熟型畸胎瘤。

图①胸片示左侧胸腔密度增高，肺尖区淹没，气管及纵膈心脏明显右移。图②③胸部CT示左侧胸腔见大量液性密度影，左肺被压缩膨胀不全。图④抽液引流术后，左侧肺组织大部复张，心脏纵膈回位，胸膜增厚部分呈结节样改变。

2 讨论

本例患者病变范围广泛，占据了整个左侧胸腔，从发病到手术证实，历时7年余，病情反复，疗效欠佳，长期误诊为胸膜病变。回顾性分析该病例的临床及影像学表现，还是能够发现很多疑点值得我们去总结。误诊原因分析如下。

（1）本例患者早期检查多为胸片，不能很好地显示纵隔内病变，误诊为结核性胸膜炎，而且抽液、抗痨治疗后一度有所好转，是导致误诊的开始。（2）CT影像学表现不典型，缺乏特征性，此病例几次CT检查，主要表现为左侧大范围液性密度影，纵膈及肺叶受压推移。虽然病变区未见确切肿块，未发现脂肪、钙化等特异性影像，但回顾性分析该患者CT片，不难发现有些征象与常规大量胸腔积液还是有所不同之处。如没有肺不张，肺尖区出现完全淹没；纵膈胸膜不规则增厚，部分呈结节样改变，以及在病变区似有分隔分房征象等。在影像上认识不够，对影像征像的观察及分析不细致，存在惯性思维，也是导致误诊的重要原因[2]。（3）患者入院时诊断为大量胸腔积液，但无结核中毒症状。正规抗结核治疗疗效不显著，入院后多次胸液病检，结果不支持结核性胸膜炎。常规及生化检查提示胸液为漏出液，进一步可排除结核性胸膜炎的诊断[3]。由于临床医生对检查结果及病情分析不彻底，诊断摇摆不定，加上患者症状轻微，对病情重视程度不够，不配合检查，在治疗上不积极，也是导致误诊多年的原因之一。

综上所述，通过对该病例的分析，我们应该从中吸取误诊教训，今后如果发现一侧大量胸腔积液影病变，当临床症状、体征与影像学特征有所不符时，应当要考虑到其他酷似大量胸腔积液病变的可能，如巨大纵膈畸胎瘤等。