麻黄在儿科肺炎喘嗽中的使用辨析*

江昌铭 李 蕙

麻黄在古代也称为龙沙、狗骨、卑相等，在中医临床上的应用有着悠久的历史，始载于《神农本草经》中并列为中品。2015版《中华人民共和国药典》 收载有麻黄， 推荐剂量为每日2～10 g[1]。麻黄虽能治疗多种疾病，也常因应用不当而引起神经系统及心衰、心室颤动等的不良反应，严重的能引起呼吸衰竭而死亡。因此，麻黄在临床应用中不可马虎大意，如何把它用好、用对了，是临床医生及药学人员都应关注的问题。它的合理使用，也不能仅停留在该不该用、对不对证上面，还应该结合用法用量、煎煮时间、炮制品的选择等方面来深入地分析合理性。笔者认为这种中药的分析思路也能为刚刚兴起的中药临床药学的开展提供很好的借鉴。

1 化学成分及药理学研究

麻黄作为风寒感冒第一要药，历来倍受学者们的关注，借助现代的化学分析方法，对麻黄化学成分的研究也比较透彻。麻黄主要含有生物碱、挥发油、黄酮、有机酸、多糖和鞣质等化合物。其中生物碱与挥发油为其主要药理成分。麻黄碱和伪麻黄碱因分子较小，既可溶于水中也可溶于氯仿。

药理研究表明麻黄碱、伪麻黄碱、麻黄挥发油均有平喘作用[2]，其中麻黄碱作用较强，为平喘的主要有效成分。麻黄挥发油、麻黄碱也均有不同程度的发汗作用。挥发油是发汗的主要有效成分。值得一提的是有研究指出麻黄碱并不能诱导正常环境中的人体出汗，但处于高温环境时会使人体的出汗量增多、增快[3]。这和古人服用麻黄汤后加以覆被发汗的使用方法是一致的。麻黄发挥利尿作用的是伪麻黄碱，伪麻黄碱还具有抑制过敏物质释放，缓解卡他症状的作用。

2 麻黄的用量考证

谈及用量，就得先统一度量衡，古代由于朝代的更替，每个朝代的度量衡都有所不同，因此，我们先把古时的“两”都得换算成现在的“克”，按朝代来说，汉代的一两约为现在15.6 g[4,5]；唐朝有大小制之分，大制是小制的3倍，而医药称量用小制。一两约14.17 g[6,7]；宋代一两约40 g，1铢分约10 g， 1钱约4 g；元代一两约40 g，1钱约4 g，1分约0.4 g；明清时期1两约37 g，1钱约3.7 g，1分约0.37 g[8～10]。

按照这个标准，汉代张仲景的麻黄汤用麻黄三两，约合46.8 g，按每日服3次来算，单次服用量为15.6 g；南北朝时医家深师所著《深师方》中麻黄汤用麻黄八两，当时仍依汉制，故为124.8 g，分3次服，单次用量41.6 g；北宋名医庞安所著《伤寒总病论》中暑病代麻黄汤中麻黄用量为三两，依宋制约为现在的120 g；明清时期温病学说盛行，医家流行开具寒凉性的药物，而对温热性的药物用量偏小。到了现代麻黄的平均用量也一般不超过10 g。个别日剂量可以在20 g 左右。总体来说，汉、宋时期使用麻黄量都在30 g以上，明代10～30 g，清代及现代用量在2～10 g。

麻黄用量变化的原因分析：1)药材的前处理不同。在汉、唐、宋时期，药材多数是先咀后，作汤为主， 咀是一种加工手段，意思就是用工具把药材切段、捣碎，或锉成小块，受当时加工工具能力的影响，切段、捣碎只是一种较粗的加工方式，药材在煎煮时有效成分的溶出并不充分，所以用量偏大。到了金元时期，药材加工多“锉为麻豆大”，即把药材碎成了更小的颗粒，更易煎出有效成分，故这时期的用量就更小。2)用药频次的不同。汉唐宋按煮药用量与服药用量3∶1进行配比，日三服。金元时期煮药用量与服药用量相同，且一服尽。这也影响了汉唐宋、金元时期麻黄的不同使用量。到了明代结合了前代各种煎煮方法及服药频次，既有药物“咀 ” 又有“锉为麻豆大”，既有“煮药用量与服药用量3∶1 进行配比，日三服”又有“煮药与服药用量相同，一服尽”，故明代麻黄剂量居于中剂量水平。3)对不良反应的认识的加深，麻黄现代研究表明具有广泛的药理作用，在汉唐宋普遍使用大剂量的麻黄，即使考虑溶出度较小的因素，产生不良反应也会是个大概率的事件，古人在大剂量使用麻黄多主张“先煎去沫”，可能也是一个减少不良反应的办法，随着经验的累积，认为减少用量能降低不良反应的发生，故后世麻黄用量越来越少，到了现代麻黄用量基本在10 g以内，也不再主张先煎去沫。

3 煎煮方法的考证

麻黄之煎煮方法，自古有先煎去沫的说法，首见于张仲景所著 《伤寒论》之麻黄汤，要求“先煮麻黄，减二升，去上沫，再内诸药”。麻黄为发表散寒之药，其发汗之力甚强，古人认为麻黄一经煎煮，其发汗解表之物质必先浮越而出，成形于“沫”中，故后世医家都怕发汗太过，故必去沫，以减缓其药性。

《伤寒杂病论》使用麻黄的27首方剂中有22首是要求麻黄先煎, 并去掉上沫, 有5首方剂则不要求麻黄先煎,也不去上沫。《中华人民共和国药典》2015版中对麻黄的煎煮并无特别要求，《中药学》全国十版教材中提到发汗解表宜生用，且不宜久煎。蔡佳佳等[11]对鲜麻黄的先煎去沫实验研究中发现，先煎不去沫比先煎去沫更能够加快大鼠汗液分泌、加快心率、升高血压、促进自主活动的作用。宋永刚[12]的研究认为麻黄先煎的机理是有利于煎出有效成分麻黄碱，也有研究表明，麻黄入汤剂加12倍量水先煎2次，每次15 min，所提取的麻黄碱含量最高[13]。马爱华[14]的研究表明，麻黄最佳煎煮时间是30 min，得到的麻黄碱的煎出率最高，但再加长煎煮时间，煎出率反而会降低。

以上分析可知，麻黄先煎能增加汤剂中麻黄碱的溶出率，而麻黄碱的主要药理作用是平喘兼能发汗，故笔者认为麻黄先煎对于以咳喘气促为主要表现的患者能够增大获益。去沫会减少汗腺的分泌，对于一些无需刻意发汗的患者，或大剂使用麻黄又恐其发汗过度的时候，可在麻黄煎煮时去沫，减少其发汗。

4 炮制品的选用

麻黄的炮制方法自古而今有20余种，多数在去节、去根节、水煮去沫等方面做具体的要求，这些净制方面的加工炮制，现在仅有强调根与茎需分开，因为麻黄根被证实有止汗之效，麻黄茎是发汗，二者功效相反，不可交杂混用。对于古人强调的去节炮制，大概因麻黄乃宣通肺气之药，若有节在其中，按古人取象比类的药性理解，则有碍药性的发挥。现代对麻黄茎及节进行了化学成分的分析，发现二者成分相同，药理作用基本一致，故现今并不主张麻黄去茎节，这是基于化学成分认识基础上的。水煎去沫作为麻黄的煎煮方法在上节已经有提及，作为一种炮制方法，现今仅在广东[15]、江西等少数地方应用。

中药炮制学中记载的麻黄炮制品种有：生麻黄、蜜麻黄、麻黄绒、蜜麻黄绒四个品种。现代一些研究对生麻黄及蜜麻黄的炮制原理、功效变化研究得较为透彻，有实验表明[16],经蜜炙和清炒后，麻黄的生物碱和挥发油含量都有所降低，但麻黄经蜜炙后还能产生具有平喘止咳作用的新的成分, 清炒麻黄无此变化。这和传统炮制理论生麻黄长于发汗解表，蜜麻黄长于止咳平喘是相一致的。

5 肺炎喘嗽中的麻黄应用对策

经过上述对麻黄的多方面分析，再结合儿科肺炎喘嗽的辨证分型，就能形成一个较为系统的麻黄在儿科肺炎喘嗽中合理使用的理论依据。

肺炎喘嗽是常见儿科的呼吸系统疾病之一，临床症状主要表现为发热、咳嗽、气促、痰鸣。中医称之为“马脾风”，西医列入小儿肺炎的范畴，为感染性疾病。本病一年四季均可发生，但多见于冬春季节，年龄越小，发病率越高，病情越重。

5.1 肺炎喘嗽的证型分类在中医儿科学中，肺炎喘嗽辨证分型可分为风寒闭肺、风热闭肺、痰热闭肺、毒热闭肺、肺阴亏虚、脾肺气虚。许多临床研究发现，风热闭肺和痰热闭肺证是小儿肺炎喘嗽中最为多见的2个证型[17,18]。

5.2 麻黄的用药对策

5.2.1 麻黄的用量小儿肺炎喘嗽不论何证皆以肺闭为基本病机，作为宣肺要药的麻黄，皆可配伍应用于不同证型中。中医儿科学中肺炎喘嗽病治项下也采用了麻黄为基本组成的各类方剂，如麻黄汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、越婢汤等。麻黄作为发汗解表，止咳平喘的第一要药，用量不宜过小。戎绍奎[19]认为治疗小儿咳喘属肺气闭塞者， 3 岁以下每剂用麻黄3 ～6 g， 3 岁每剂以上6 ～10 g，轻病每日1剂，重病每日2剂。洪广祥[20]运用麻黄治疗咳喘，常用量最少为10 g，儿童亦不低于这个剂量。而今之年轻中医师，在使用麻黄上慎之又慎，少之又少，唯惧麻黄发汗太过，而伤及小儿娇脏及津液。考虑麻黄药性峻烈，谨慎用药是对的，但如果不根据实际辨证准确把握病证的变化，个体化的精准给药，而走上万人一词的中庸之路，我们又怎么能让中医、中药起到应有的疗效呢？老子《道德经》中指出：“大成或缺，其用不弊；大盈若冲，其用无穷”，而明代著名医家张景岳在注释《素问·六元正纪大论》中说到“有故无殒，亦无殒也”，意思都是说“有病则病受之”。因此，我们对麻黄用量的把握原则就是足量不过量，切不可因怕发汗过度而减少用量致效不达而贻误病情。因此，笔者认为麻黄用于肺炎喘嗽的治疗也可根据病证的不同而有所增减。如风寒闭肺证，以外感寒邪为主，治当发汗解表，3岁以上小孩给予日剂量5～8 g,3岁以下小孩给予3～5 g; 对于风热闭肺证，其表邪与里热兼有，用量可依照风寒闭肺证使用。痰热闭肺证、毒热闭肺证中表证不明显，而肺气闭塞，喘促气憋症状显著，治当宣肺平喘止咳为主，麻黄用量可适量加大，尤其是对顽固性反复喘咳的孩子，可稍加大麻黄用量，3岁以上给予日剂量6～9 g,3岁以下小孩给予4～6 g。

5.2.2 炮制品选用对策按照炮制学理论，小儿更适合选用麻黄绒和蜜炙麻黄绒2个品种，但现在市场上麻黄绒几乎寻不到，常见的2种：生麻黄和蜜炙麻黄。风寒闭肺应选用生麻黄以发挥其解表散寒的专长。风热闭肺证，若表证明显选用生麻黄，若痰喘气促明显，则选用蜜麻黄。痰热闭肺与毒热闭肺都以喘、憋为特点，应选用蜜麻黄配伍入煎剂。

5.2.3 煎煮方法的正确选择麻黄药性峻猛，有效成分的活性强，在体内作用广泛。在临方煎药中，如果能根据所治之证采用正确的煎煮方法，则能够最大程度避免麻黄的不良反应，而把麻黄应治之功发挥到最大。比如在风寒闭肺证中，麻黄以发汗解表为主要目的，煎煮时应尽量保证其挥发油的溶出，而要避免其蒸发散逸到空气中造成药效上的丢失，因此麻黄不可久煎。而在痰热闭肺、毒热闭肺证中，麻黄的配伍目的是宣肺平喘止咳，煎煮麻黄时应尽可能使麻黄碱成分溶出，这时候麻黄就应该先煎、久煎，如果麻黄用量较大，先煎久煎更有必要，使其生物碱尽量溶出，挥发油成分尽量少，避免发汗过度伤津。如若患儿体质较虚弱，不适合发汗，还应先煎去沫。

6 讨论

麻黄是中医治疗外感病常常配伍使用的中药，同时是一个作用广泛的中药。笔者以中药临床药学的思维角度，从儿科肺炎喘嗽病使用麻黄开始分析，以不同证型的临床特点及使用麻黄目的的不同为切入点，重点从麻黄的化学成分、药理作用、炮制品种的选用、煎煮方法的选择、用法用量的把握等方面对麻黄的合理使用进行了系统性的分析归纳，形成了儿科治疗肺炎喘嗽病使用麻黄的完整而严谨的参考依据，同时也针对本院儿科使用麻黄煮散的一些缺陷提出了自已的看法，并提供了麻黄在不同年龄段的用量参考。通过本次研究，希望能为临床使用麻黄提供系统性的参考依据，也为中药临床药学工作的开展提供一些借鉴。

笔者所在医院的儿科，擅长使用小儿煮散(袋泡茶)治疗各种疾病，已有20年的使用历史了。治疗肺炎喘嗽也常常使用麻黄为基本组成的方剂，如三拗散，但是组方却不尽合理，麻黄与杏仁比例为1∶3，一袋三拗散6 g，麻黄只有1 g，笔者观察到儿科医生常常不论患儿年龄多少，一律处方三拗散6 g，如此小的麻黄用量，笔者颇疑其临床疗效，也曾就这个问题给儿科进行了用药讲座，提议：1)适当增加麻黄的用量，在临床中观察增加麻黄用量的效果。2)三拗散的处方配比不太合理，如果三拗散用到2袋(12 g)，麻黄用量是增加了，但杏仁用量变成8 g,又恐杏仁会对患儿产生不良反应。因此建议儿科把三拗散处方配比按原方1∶1∶1进行调整。3)依据患儿年龄、体质的不同，灵活增减麻黄的使用量。

麻黄绒和蜜炙麻黄绒比较适合低龄小儿使用，但市场上已经有好多年没有供应了。其原因第一是使用人群不多，大批量生产易致货品囤积滞销；第二是小儿依从性差，常常无法完整、持续地按疗程服药，造成疗效差，导致医生、家长转而选择西药等其他治疗方式，中药使用率越来越低。