不同治疗方案根除幽门螺杆菌感染的疗效比较▲

唐艳波 韦照勇 朱 华 江 程 覃启鲜

(广西科技大学第一附属医院消化内科，柳州市 545002，电子邮箱：doctyb74@yahoo.com)

幽门螺杆菌感染除了与胃、十二指肠疾病发病有关，还与特发性血小板减少性紫癜、缺铁性贫血、冠状动脉粥样硬化性心脏病、呼吸系统性疾病、肝胆疾病、神经系统疾病及皮肤病的发生有关[1]。因此，根除幽门螺杆菌感染是治疗消化道疾病及其他疾病的关键。根除幽门螺杆菌可以治愈胃炎，并降低消化性溃疡的并发症发生率及复发率[2]。我院采用不同治疗方案治疗幽门螺杆菌感染患者，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2015年2月至2016年2月在我院诊治的180例幽门螺杆菌感染患者。入选标准：(1)经胃镜检查证实为慢性活动性胃炎或消化性溃疡；(2)14C-尿素呼气试验(14C-urea breath test，14C-UBT)及病理染色确诊为幽门螺杆菌感染；(3)年龄18～70岁。排除标准：(1)治疗前4周内曾行幽门螺杆菌根除治疗及服用过抗生素、铋剂、H2受体抑制剂和质子泵抑制剂者；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)近2周服用非甾体抗炎药、酗酒者；(4)合并有严重的心、肝、肾疾病者；(5)对研究所用药物过敏者；(6)胃镜下不能排除溃疡恶变者；(7)精神病、严重神经官能症患者。按随机数字表法将患者随机分为RCA组、RBCA组、RBiCA组，每组60例。3组患者性别、年龄、吸烟情况、饮酒情况、病变类型等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有入选患者均签署知情同意书并愿意完成该实验及问卷调查。

表1 3组患者临床资料比较

1.2 治疗方法 RCA组采用雷贝拉唑(R)+克拉霉素缓释片(C)+阿莫西林胶囊(A)治疗；RBCA组采用雷贝拉唑+克拉霉素缓释片+阿莫新林胶囊+胶体果胶铋(B)治疗；RBiCA组采用雷贝拉唑+克拉霉素缓释片+阿莫西林胶囊+双歧杆菌(Bi)治疗。其中雷贝拉唑(江苏济川制药有限公司，规格10 mg/片)10 mg/次，4次/d；克拉霉素缓释片(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格0.5 g/片)0.5 g/次，2次/d；阿莫西林胶囊[石药集团中诺药业(石家庄)有限公司，规格0.25 g/粒]1.0 g/次，2次/d；胶体果胶铋(山西振东安特生物制药有限公司，规格100 mg/粒)0.1 g/次，4次/d；双歧杆菌(晋城海斯制药有限公司，规格0.21 g/粒)0.63 g/次，2次/d。所有药物均为口服，雷贝拉唑及胶体果胶铋为饭前0.5 h服用，其余药物为饭后0.5 h服用，疗程均为14 d。消化性溃疡患者在行上述根除治疗后继续服用雷贝拉唑(20 mg/次，1次/d)及抗酸剂4周，慢性活动性胃炎患者据病情继续服用抗酸剂。

1.3 观察指标 (1)幽门螺杆菌根除率：停用抗生素至少4周，停用质子泵抑制剂至少2周后复查14C-UBT，14C-UBT阴性为幽门螺杆菌根除。按完成治疗分析，幽门螺杆菌根除率=(复查幽门螺杆菌阴性人数/该组复查总人数)×100%；按意向治疗分析，幽门螺杆菌根除率=(复查幽门螺杆菌阴性人数/该组人选总人数)×100%。(2)溃疡愈合情况：疗程结束后复查胃镜，按崎田隆夫分类法进行分类。痊愈(S2期)： 溃疡愈合，炎症消失；显效(S1期)：溃疡消失，周围仍有炎症；有效：溃疡面积缩小50%以上；④ 无效：溃疡面积缩小≤50%。溃疡愈合率=(痊愈+显效)例数/总例数×100%。(3)观察治疗期间不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者服药依从性 180例患者中，共173例(96.1%)完成本研究。RCA组有2例患者因腹痛及心悸自行停药；RBCA组有1例患者因腹痛加重自行停药，1例因发现黑便自认为消化道出血而停药，1例不愿意返院复查；RBiCA组有2例因居住地较远而未返院复查。RCA组、RBCA组、RBiCA组患者的服药依从率分别为96.7%(58/60)、95.0%(57/60)、96.7%(58/60)，3组患者服药依从性比较差异无统计学意义(χ2=0.297，P=0.862)。

2.2 3组患者幽门螺杆菌根除率比较 按意向治疗分析，3组根除率差异无统计学意义(P>0.05)；按完成治疗分析，3组根除率差异有统计学意义(P<0.05)，其中RBiCA组的根除率高于RCA(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者幽门螺杆菌根除率比较[n(%)]

注：与RCA组比较，*P<0.05。

2.3 消化性溃疡患者溃疡愈合情况 3组患者共有消化性溃疡79例(RCA组29例，RBCA组27例，RBiCA组23例)，均复查电子胃镜，除6例十二指肠球部溃疡患者、2例胃溃疡患者、1例复合性溃疡患者未完全愈合外，其他70例消化性溃疡均达到S期愈合，溃疡愈合率达88.6%(70/79)。其中有3例患者幽门螺杆菌根除失败，但溃疡愈合良好。RCA组、RBCA组、RBiCA组的溃疡愈合率分别为89.7%(26/29)、85.2%(23/27)、91.3%(21/23)，3组比较差异无统计学意义(χ2=0.511，P=0.775)。

2.4 3组患者不良反应发生情况 3组患者治疗过程中均无严重不良反应发生。RCA组除自行停药的2例患者外，其他患者的腹痛、腹泻、皮疹、头痛及口腔金属味等其他副作用均较轻微，均能忍受并完成治疗；电话询问RBCA组及RBiCA组中未返院复查患者的副作用发生情况，均无明显副作用发生。

3 讨 论

幽门螺杆菌感染是全球性问题，世界范围内有约50%人群因感染幽门螺杆菌而出现急慢性消化系疾病及消化外疾病，严重影响了生活质量，幽门螺杆菌相关性胃炎被认为是消化性溃疡及其并发症、胃癌最重要的危险因素[3]。最新的Maastricht V/Florence共识提出应对有胃癌家族史的胃癌高风险人群进行幽门螺杆菌筛查，筛查阳性则进行治疗[4]。本文研究了标准三联(RCA)、含铋剂四联(RBCA)及标准三联加益生菌(RBiCA)根除幽门螺杆菌的不同效果，以探讨最佳根除幽门螺杆菌方案。

我们在既往研究中发现，以兰索拉唑为基础的低剂量三联疗法对幽门螺杆菌的根除率为83.87%[5]，而本研究中RCA方案的根除率仅在70%左右，较之明显下降；按完成治疗分析时，RCA加益生菌疗法(RBiCA组)的根除率达91.38%，高于标准三联疗法(RCA组)，达到了理想根除率，且无严重不良反应发生。有学者通过组织学半定量分析发现益生菌可使胃内细菌载量下降[6]，并与幽门螺杆菌竞争定植与生存[4]。而有Meta分析结果表明只有几种益生菌才有上述效果，包括乳酸杆菌、双歧杆菌及布拉氏酵母菌[7-8]。本研究使用的是双歧杆菌，这可能是本研究中幽门螺杆菌根除率较其他研究高的原因。

按意向治疗分析含铋剂四联疗法(RBCA组)的根除率与其他两组差异无统计学意义(P>0.05)，但按完成治疗分析其根除率仍相对RCA三联疗法较高，这与其他研究相似[9-10]。铋剂在幽门螺杆菌根除治疗中的作用主要是在细菌的细胞壁及胞浆形成复合物，抑制不同酶及三磷酸腺苷合成、细菌与胃黏膜的黏附。铋剂还可促进胃黏膜分泌前列腺素E、表皮生长因子及碳酸氢盐，并与抗生素有协同抗菌作用，目前尚未见有对铋剂耐药的报道。新版Maastricht V/Florence共识指出对幽门螺杆菌感染患者，当克拉霉素耐药率>15%时建议使用铋剂四联疗法[4]。而铋剂四联疗法中不同疗程的根除率也不同，有学者报告疗程为7 d[11]和14 d[12]铋剂四联疗法对幽门螺杆菌的根除率分别为80.2%和90.7%。铋剂也有一定的副作用，如便秘、恶心，过量使用可以引起急性肾功能衰竭，因此使用铋剂时需注意其副作用。

消化性溃疡常见并发症有出血、穿孔、梗阻及恶变，常危及患者的生命并增加医疗费用。幽门螺杆菌感染的消化性溃疡患者，溃疡愈合延迟，仅经常规抑酸药物治疗愈合后的溃疡年复发率为40%～70%，根除幽门螺杆菌后胃十二指肠溃疡的年复发率小于5%，而且并发症也减少[13]，因此根除幽门螺杆菌对消化性溃疡的治疗有重要意义。本研究中，3种方案的消化性溃疡愈合率均较高，但其复发率尚需追踪观察。

患者依从性也是影响幽门螺杆菌根除的重要因素[14]。本研究中，3组患者的依从性均较高，且无统计学差异(P>0.05)，提示四联疗法并不会降低患者的依从性。患者不规律服药或者少服药均会影响疗效，可从以下几方面提高患者依从性：(1)告知患者幽门螺杆菌的致病性及根除幽门螺杆菌的必要性，与患者充分沟通取得患者的信任；(2)告知患者可能出现的副作用；(3)将服药方法及疗程告知药师及护士，避免患者在不明白服药方法及时间而询问药师及护士时得到不同的答案而降低信任度；(4)加强随访，要求患者尽量每周来医院就诊，有不适症状时可随时与医师沟通。改善医患关系对提高幽门螺杆菌根除率有积极的作用，本研究患者依从性高，主要与本课题组充分做到了以上几点，取得了患者的信任有关。

总之，用于根除幽门螺杆菌的方案及影响幽门螺杆菌根除的因素均较多，其中RBiCA方案是值得推广的治疗方案。