从正虚浊伏论治肾纤维化

赵华

（武汉市汉口医院重症医学科，湖北武汉 430012）

肾纤维化是炎症、损伤等因素刺激致肾脏胶原蛋白合成增多、降解下降，出现细胞外基质（ECM）大量积聚，导致肾间质纤维化、肾小球硬化、肾小管坏死的病理过程[1]。现代医学对肾纤维化研究已深入至分子水平。目前肾纤维化的治疗主要采用基因治疗、细胞因子、靶向药物治疗及非特异性肾纤维化药物治疗如百令、黄葵、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）[2]。从中医角度来看，笔者认为肾纤维化是一个正虚浊伏的过程，正气亏虚是肾纤维化发病的根本，浊邪停留是肾纤维化病理变化的重要过程，正虚浊伏为肾纤维化的基本病机，截断浊邪来源及助其浊邪排出为肾纤维化的中医治疗原则。

1 中医对浊邪的认识

中医古籍对浊早有论述。如《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳为天，浊阴为地……故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府”。此处浊属于阴性物质。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”；《素问·五脏别论》：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱……此受五脏浊气，名曰传化之府。”可见生理之浊属于一种精微物质，病理之浊才称为浊邪。《黄帝内经》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”浊邪上泛会导致腹胀。《张氏医通》曰：“其饮有四，……始先不觉，日积月累水之精华，转为混浊。”浊由水湿日久变化而成。浊邪为性质属阴且较为黏稠污秽重浊的邪气或病理产物。由《脉因证治·痈疽》所论“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”可知，浊邪为气血津液代谢异常而形成的病理产物[3]。

浊邪致病具有隐匿、暗耗、缠绵难愈、蕴结、杂合、弥散、易阻、多变等特性。正气亏虚导致浊邪产生，而浊邪的存在又耗伤了正气，如此形成恶性循环。肾纤维化属于一种正虚浊伏的动态的病理改变。在感受外邪、环境因素、饮食不节、情志失常，禀赋不足及久病伤正等因素刺激下，脏腑气血阴阳出现失调，浊邪因此而内生。正如《格致余论》所论：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊”。

2 肾纤维化与浊伏肾络的关系

肾纤维化是导致各类慢性肾脏病病情持续恶化进展的一种病理损伤过程。对于肾纤维化的病机认识，各医家大同小异。刘成海等[4]认为肾纤维化的病机为正虚血瘀。杨洪涛教授认为肾络瘀阻贯穿肾纤维化及慢性肾衰竭的始终[5]。沈金峰等[6]认为肾纤维化微型癥积病机为虚、湿、瘀、毒。李顺民教授认为肾纤维化及慢性肾衰的病机为肾络瘀阻，瘀血阻滞[7]。卢跃卿教授认为肾纤维化及慢性肾衰竭病机为“虚、瘀、浊、毒”[8]。杨霓芝教授认为肾纤维化及慢性肾脏病病机为本虚标实，脾虚、肾虚为本，水湿、血瘀为标[9]。

笔者认为，肾纤维化的病机为正虚浊伏。《黄帝内经》曰：“精气夺则虚”，“邪气盛则实”。当“浊”停留、沉积在某个脏腑时，对该脏腑的结构和功能就会产生损害[10]。炎症反应、氧化应激、免疫细胞凋亡等多个环节可引起肾脏病理损伤，进而导致肾脏局部血液微循环发生障碍，引起肾组织缺血、缺氧，内皮细胞因之坏死及凋亡。细胞的坏死和凋亡可归属正虚的微观表现。而炎症因子的浸润、间质细胞增殖、细胞外基质的沉积则可归属邪气盛的微观表现。炎症因子的浸润属于一种正常细胞外液由清变浊的病理改变，类似于病理之浊的产生。细胞外基质的堆积导致肾小球硬化、肾间质纤维化。细胞外基质沉积类似于浊邪内伏，浊留肾络，日久则导致肾络微型癥积形成，蓄浊致毒，最终发展为尿毒症。

在肾纤维化正虚浊伏的病机中，正虚以脾肾亏虚为主，浊伏表现为水、湿、痰、瘀潜留肾络。目前浊邪分为水浊、湿浊、痰浊、浊毒、血浊、脂浊、膏浊等[11-12]。《华佗·中藏经》曰：“肾气壮则水还于海，肾气虚则水散于皮。又三焦壅塞，荣卫闭格，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病”。肾为水脏，若肾脏亏虚，蒸腾气化无力，导致小便不利，使肌酐、尿素氮等停留，酿为湿浊。脾主运化。若脾失运化，水液不运，易发生水液内停；脾失升清，浊阴不降，加重水浊、湿浊化生。《张氏医通》曰：“浊气凝滞。”脾胃为气机升降之枢，脾胃虚损，气血津液运行不利，易致浊邪化生。水湿同源，水湿久停则化成水浊、湿浊，水浊、湿浊炼津为痰浊，痰浊易碍气机运行，气血运行不畅则瘀浊化生。《医碥》曰：“气本清，滞而痰凝，血瘀则浊矣。”津血同源，瘀浊内阻，血脉滞涩，加重气滞阻滞，气不行则水不运，引起水液蓄积。水浊又加重血瘀。水浊、湿浊、痰浊、瘀浊，皆津液化变，易相互影响，蕴结为病。水浊、湿浊、痰浊、瘀浊蕴结不解，郁而化热，久而酿为浊毒。肾纤维化的病理过程往往经历了水浊→湿浊→痰浊→瘀浊→热郁→浊毒的病变过程。肾纤维化的正虚浊伏互为因果。正气亏虚使得浊邪内伏于体内，浊邪内蕴不解，耗伤正气，最终导致阴阳衰败，发展为尿毒症。

3 扶正祛浊治疗肾纤维化

肾纤维化病理机制错综复杂，病情缠绵难愈，病变累积脏腑气血阴阳，属于本虚标实之证。其虚以脾肾亏虚为关键，标实以水浊、湿浊、痰浊、瘀浊、浊毒潜藏肾络，引起肾络微型癥积形成，最终导致阴阳衰败。正虚浊邪伏络互为因果，正虚无力祛浊，浊伏暗耗正气，形成恶性循环，加快了肾纤维化的进展。正虚浊伏贯穿肾纤维化发病始终，故其治疗当调其阴阳，助脏腑气化，杜绝浊邪化生之源，同时需因势利导，助其浊邪排除。肾纤维化的治疗应遵循《素问·阴阳应象大论》“故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”的治疗原则。

3.1 截断浊邪生化之源 正气亏虚是肾纤维化发生的始因，其虚以脾肾亏虚为主。《医宗必读》曰：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。脾主运化水湿，脾健则湿浊化生无源，脾气运则清阳得以升，浊阴得以降，脾胃和则气机升降自如，气血津液运行无碍。肾气、肾阳足则温煦五脏；肾阴滋则阴阳平和，疾病自除。故治疗肾纤维化应当健脾益肾以化浊邪。以尽肾之分清泌浊、脾之健运水谷职守，使气血津液运行、输布正常，浊邪无从化生。

肾纤维化不同时期存在不同程度的亏损，或脾气虚弱为主，或肾气虚弱为主，或脾肾两虚。黄芪具有大补元气、补脾益肺的作用，现代研究发现黄芪甲苷可以通过调节Toll/MyD88信号通路、抑制炎症因子的释放来减轻单侧输尿管结扎（UUO）所致的小鼠肾纤维化[13]。若脾肾气虚常用参芪地黄汤加减治疗。现代药理研究结果显示，参芪地黄汤化裁方能通过下调UUO模型大鼠肾组织中血管紧张素ⅡATl型受体和细胞外调节蛋白激酶的表达，从而延缓肾间质纤维化的发展[14]。若脾肾阳虚常选金匮肾气丸加减。实验研究结果显示，金匮肾气丸可以下调基质金属蛋白酶抑制剂活性及转化生长因子（TGF）-β1、α平滑肌肌动蛋白（α-SMA）的表达，提高基质金属蛋白酶活性及E-cadherin蛋白表达，从而延缓肾间质纤维化的进展[15]。

3.2 助其浊邪排除 肾纤维化浊邪包括水浊、湿浊、痰浊、瘀浊、浊毒。浊邪既是病理产物，又是致病因素，故浊邪不散，正难复原。祛除浊邪应采用因势利导之法，助其浊邪排除。肾纤维化的浊邪主要停留在下焦，应给浊邪以出路。祛除浊邪以利湿祛浊、通腑泄浊为主。祛除浊邪常选用五苓散、实脾饮。通腑泄浊常选用含大黄之方，如温脾汤、大黄牡丹汤等。《神农本草经》记载大黄具有“主下瘀血、血闭、寒热、破癥瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”的作用。现代药理研究发现大黄素能降低系膜细胞增殖、延缓肾间质纤维化及肾小管萎缩、缓解脂质代谢异常[16]。浊为阴邪，非阳难化，故对浊邪内停者常加温阳之品，如附子或理中汤等。现代药理研究发现，加味附子理中汤能改善慢性肾脏病（CKD）患者血清透明质酸（HA）、层黏连蛋白（LN）、Ⅳ型胶原（C-Ⅳ）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）及TGF-β1含量，具有抗肾纤维化的作用[17]。浊易阻滞气机，化浊当佐以健脾行气之品，以助浊邪消散。若水浊、湿浊较甚，常用茯苓、薏苡仁；若痰浊较甚，常加半夏、白术；若瘀浊较甚，常用丹参、泽兰、川芎、桃仁、红花等。祛浊之法当贯穿肾纤维化治疗的始终，即使浊邪症状不明显，也应酌情投用化浊之品，以避免浊邪内蕴，日久形成微型癥积。在治疗肾纤维化过程中，不可一味攻邪，一味地攻伐则加重正气的损耗；也不可单纯扶正，一味地扶正则恐浊闭门流寇。治疗肾纤维化需正邪兼治，标本兼顾。

综上所述，各医家对肾纤维化认识不尽相同。笔者认为CKD常因感受外邪、饮食不节、情志失常、禀赋不足及久病伤正等因素，导致正气亏乏，浊邪内生，浊伏肾络；肾纤维化的根本病机为正虚浊伏。虚是肾纤维化发病的基本因素，以脾肾亏虚为关键；浊邪（水浊、湿浊、痰浊、瘀浊、浊毒）既是病理产物又是致病因素。抓住浊邪的发病要素，从扶正祛浊进一步探讨肾纤维化治疗。以正虚浊伏作为肾纤维化的根本病机，一方面为中医药治疗CKD提供了思路和方法，另一方面也拓宽了中医肾脏病学理论，可为其临床和实验研究提供参考。肾纤维化的治疗应结合患者实际病情，在整体观念、辨证论治原则的指导下，结合中医药现代研究成果进行选方用药，以提高临床疗效。