张仲景治疗痰饮水气病用药规律探析

郭钊明， 刘心语， 刘建博， 黄楚栓， 章洁淳， 刘小虹

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.吉林大学白求恩医学部临床学院，吉林长春 130012；3.广州中医药大学第一附属医院呼吸科，广东广州 510405）

仲景治疗痰饮水气病之方药用于临床疗效甚佳，其治疗方法亦灵活多样。痰饮病与水气病二者名称虽不同，但皆为水津运化及气化失常的病变，痰饮与水气在本质上为同一病邪，只是病邪表现形式不同。痰饮病与水气病病因病机及症状上有较多相似的地方。历代医家认为，仲景所论之痰饮是“饮”而非“痰”，丹波元坚在《杂病广要》中曰：“痰，本作淡，淡、澹通，澹，水动也，故水走肠间，名为淡饮。今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是也”[1]。徐忠可在《金匮要略论注》中提到：“饮非痰，实乃有形之水也”[2]，进一步阐述了仲景之痰饮是指有形之“淡饮”，而近代的痰在仲景年代则是指“涕、唾、涎、沫”。后世医家多从《金匮要略·咳嗽痰饮病》或《金匮要略·水气病》分析其用药规律。本研究对《伤寒论》、《金匮要略》中所有治疗痰饮水气病的条文进行归纳分析，以期总结仲景的遣方用药规律，更好地指导临床痰饮水气病的治疗。

1 《伤寒论》、《金匮要略》治疗痰饮水气病条文统计

方证纳入参考《伤寒论讲义》[3]、《金匮要略讲义》[4]中对方证的具体解释。条文统计结果显示，《伤寒论》治疗痰饮水气病的方剂有18首，《金匮要略》治疗痰饮水气病的方剂有36首，去掉重复的小青龙汤、十枣汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤，《伤寒论》、《金匮要略》中治疗痰饮水气病总共50首方，各首方剂对应的条文见表1和表2。

2 《伤寒论》、《金匮要略》治疗痰饮水气病方药分析

2.1 《伤寒论》、《金匮要略》治疗痰饮水气病方剂分类 按照方剂治疗主证的寒热属性来分类，《伤寒论》、《金匮要略》治疗痰饮水气病的50首方中，寒方有9首，热方有26首；寒热错杂方有15首方，其中主要针对热性证的10首，主要针对寒性证的有5首。

按照治则治法分类，《伤寒论》、《金匮要略》治疗痰饮水气病的50首方中，补虚方有1首，祛实方有35首，虚实并治方有14首。补气固表化饮方有3首，解表祛邪化饮方有5首，温阳健脾化饮方有15首，滋阴清热利水方有1首，化痰攻水逐饮方有25首。

2.2 《伤寒论》、《金匮要略》治疗痰饮水气病药物频数分析 《伤寒论》、《金匮要略》治疗痰饮水气病的50首方共涉及中药60味，频数大于5的中药有15种：甘草、茯苓、半夏、桂枝、生姜、大枣、麻黄、五味子、细辛、干姜、白术、芍药、大黄、石膏、防己（见表3）。频数为4的中药有4种，分别为附子、杏仁、黄芪、泽泻；频数为3的中药有6种，分别为党参、甘遂、黄芩、芒硝、人参、葶苈子；频数为2的中药有5种，分别为黄连、滑石、厚朴、猪苓、枳实；频数为1的中药有30种，分别为巴豆、贝母、白前、赤小豆、柴胡、大戟、代赭石、阿胶、瓜蒌、干地黄、椒目、桔梗、款冬花、蒲黄、铅丹、山药、山茱萸、瓜蒂、文蛤、牡丹皮、旋复花、射干、小麦、芫花、紫参、紫菀、皂荚、泽漆、煅龙骨、煅牡蛎。

2.3 《伤寒论》、《金匮要略》治疗痰饮水气病药物功效分析 《伤寒论》、《金匮要略》治疗痰饮水气病的50首方涉及的中药按分类，可分为健脾益气养阴药、止咳化痰平喘药、淡渗利湿药等10类，并且统计每类中药出现的频数及频率（频率=频数/总频数），出现频率最高的前5类中药分别是：健脾益气养阴药、止咳化痰平喘药、解表药、淡渗利湿药、攻逐痰饮药，结果见表4。

表1 《伤寒论》 治疗痰饮水气病18首方条文所属篇章Table 1 The distribution of articles associated with 18 recipes for the treatment of phlegm-retention syndrome and fluid-retention syndrome in Treatise on Exogenous Febrile Diseases

表2 《金匮要略》治疗痰饮水气病36首方的条文所属篇章Table 2 The distribution of articles associated with 36 recipes for the treatment of phlegm-retention syndrome and fluidretention syndrome in Synopsis of the Golden Chamber

表3 《伤寒论》、《金匮要略》治疗痰饮水气病方剂中频数＞5的中药Table 3 The distribution of herbs with frequency over 5 in the recipes for the treatment of phlegm-retention syndrome and fluid-retention syndrome in Treatise on Exogenous Febrile Diseases and Synopsis of the Golden Chamber

3 讨论

从方剂的寒热属性和治则治法以及涉及药物频数和功效分类等方面探讨仲景治疗痰饮水气病的50首方的药证规律，其特点如下：

3.1 仲景治痰，首重祛邪 从治则来看，具体祛邪方有35首，占总数的70%，纯属补虚的只有1首方，即肾气丸，方中有三泄之茯苓、泽泻、牡丹皮，故严格意义上，肾气丸也应该属于虚实并治方。从治法来看，无论补气固表化饮，还是滋阴清热利水，祛邪必不可少，总离不开化痰逐饮利水。从中药使用的频数统计来看，频数大于6的12味药中，除了甘草、大枣、白术为补益药外，其余皆为祛邪药。深究其药物，包含小青龙汤及苓桂术甘汤之药味组成，小青龙汤为解表化饮之良方，苓桂术甘汤被誉为“天下化饮第一方”，皆为临床上祛除痰饮病邪的常用方剂。从药物功效分类来看，补益药（即健脾益气养阴药）共12味，其余58味皆为祛邪药。

表4 《伤寒论》、《金匮要略》治疗痰饮水气病的50首方涉及中药的功效分类及频数分布Table 4 The action-classification and frequency of the herbs in the 50 recipes for the treatment of phlegm-retention syndrome and fluid-retention syndrome in Treatise on Exogenous Febrile Diseases and Synopsis of the Golden Chamber

《素问·上古天真论》有云：虚邪贼风，避之有时[5]。避邪为预防发病的重要措施，祛邪是治病的首要原则。仲景在《金匮要略》亦云：“若五脏元真通畅，人即安和，各种邪风，中人多死。”[6]指出发病的原因是各种实邪阻滞经络，导致五脏元真不畅，故仲景在治疗各种疾病时都注重祛邪，痰饮水气病的治疗就是一个很好的例子。在50首方中，其中性偏温热之方有36首，占总数的72%；在频数大于6的12味药里，其中9味药的药性偏温热，占总数的75%。由此可见，温热类中药在痰饮水气病的治疗中占有举足轻重的地位。何以如此？笔者认为仲景祛邪首推温药，《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中提出：“病痰饮者，当以温药和之。”[6]水液本性属阴，治阴以阳，故治疗痰饮水气病温热类药当首选。临床上，即使痰热证，用药亦不可过于寒凉，热邪一去，便成痰湿，过用寒凉可碍脾胃助痰之生成。现代国医大师洪广祥提出“治肺不远温”，与仲景治痰之思想一脉相承，治痰用药亦多选用半夏、细辛、干姜之类。

《素问·汤液醪醴论》中对痰饮水气病的治法首开先河，谓之曰：“去宛陈莝……开鬼门，洁净腑”[5]。仲景发展了《黄帝内经》此治法，提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”故仲景治疗痰饮水气病时多用解表药与利湿药，功效分类统计结果显示，解表药与利湿药出现的频率较高。金元四大家之一的张子和在《儒门事亲》中提到：“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”[9]。张子和在治疗疾患时主张用汗、吐、下法攻伐实邪，邪去则正安，故张子和又被誉为“攻下派”，其“治病当祛邪”之法是对《黄帝内经》和仲景的“祛邪论”的继承与发扬。

总之，痰饮水气为实邪，祛邪为其主要治则。所以对于痰饮病，治法虽万变而不离化痰；对于水气病，无论发汗，还是利小便，都是祛邪，给邪以出路。然仲景在祛邪的同时也注意顾护正气，如治疗肺痈喘不得卧和支饮不得息的葶苈大枣泻肺汤，饮停胁下导致干呕短气、胁痛之十枣汤，痰浊阻肺引起时时唾浊之皂荚丸，都用了大枣以缓和葶苈子、大戟、甘遂、皂荚峻猛之药性。治疗风水之防己黄芪汤和黄汗之桂枝加黄芪汤，都用黄芪补气固表，防止汗出过多耗气伤阳。见实反补和见虚反泻，看似有悖常规，但细察之，不但符合中医学理论，亦是仲景洞悉辨证之道的神来之笔，是知常达变诊治疾病的体现[10]。

3.2 上下分治，因势利导 “上下分治，因势利导”的治法始于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》曰：“其高者，因而越之……其下者，引而竭之……其在皮者，汗而发之……”[5]。仲景在《伤寒杂病论》中一脉相承，提出治病当“随其所在，随其所得”，在《水气病》篇中明确指出“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。[6]尤其在痰饮水气病的治疗中将这理论发挥得淋漓尽致。

从用药来看，腰以上肿，仲景多用桔梗、麻黄、杏仁、紫菀、款冬花之属宣肺利水，此所谓“开鬼门”；腰以下肿，多用茯苓、防己、泽泻、葶苈子、滑石、猪苓之属淡渗利水，此所谓“洁净腑”。从方证来看，在《咳嗽痰饮病》篇中，饮在脐下，吐涎沫而癫眩，用五苓散利水化饮，使得饮邪从小便而解；留饮在胃肠，利反快，心下续坚满，用甘遂半夏汤使饮邪从大便而解；治疗饮归于四肢，当汗无汗，身体疼重，用大青龙汤或小青龙汤使得饮邪从汗而解；治疗痰在胸膈，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息，用瓜蒂散以使痰饮从上而解。在《水气病》篇中，水气在肌肤，脉浮身重，用麻黄、杏仁发散水气；水湿在下在里，四肢聂聂动者，用茯苓淡渗利水。

临床上“腰以上肿者”多见于急性肾小球肾炎，症见恶寒无汗、颜面浮肿、水肿处皮肤光亮绷紧，舌淡苔白、脉浮等，多用解表法治疗。“腰以下肿者”多见于慢性肾脏病、慢性心功能不全等疾病，症见水肿日久，反复发作，迁延不愈，或伴有四肢冰凉、心悸怔忡、纳呆便溏等，多用温阳化气利水治疗，这跟仲景提出的水气病治法有异曲同工之妙。

3.3 脾肾为本，肺胃为标 据药物频数统计结果，出现频数最多的中药为甘草，生姜与大枣分别出现15次和13次，在频数排列中位于第4和第5，故仲景治疗痰饮水气病时尤喜欢使用生姜、大枣、甘草相配。甘草可益气补中。《医学衷中参西录·中药亲试笔记》云：“甘草性微温，其味至甘，得土气最全”[13]。大枣甘温，入脾胃经，善于益气，且能缓和他药之毒性。生姜化痰止咳、健胃消食，且性偏温，对于痰饮水气之阴邪尤为合适。生姜与大枣相配，使得大枣补而不滞，三药合用，共奏健脾和胃之功。

从药物功效分类来看，仲景治疗痰饮水气病时，健脾益气养阴药出现频率最高，然后是止咳化痰平喘药、解表药、淡渗利湿药。盖痰饮水气之所成，不仅与脾主运化有关，亦与肺肾密切相关。肺主通调水道，为水之上源；肾主水，肾中元阳给水的气化带来源源不断的动力。程门雪在《金匮篇解·水肿病解》提到：肺为标，肾为本，胃为中之标，脾为中之本，简而言之，即以肺胃属标，脾肾属本[14]。故痰饮水气病或属标实，或属标实本虚，单纯本虚者少之又少；肺胃实证者或肺胃实兼脾肾虚者较多。肺胃实者，肺主表，阳明经多气多血，故肺实多见表实证或痰邪阻肺证，胃实多见胃热证。对肺胃实者，仲景多用桂枝、生姜、麻黄等解表药以使外邪从外而解，或以化痰止咳药宣肺化痰止咳，多用石膏清胃热。脾主运化，阳为用，故脾虚多表现为阳气虚；肾为水火之宅，故肾虚多表现为阳虚阴虚。对脾肾虚者，仲景多用党参、人参、黄芪、大枣、白术、茯苓、甘草补脾运脾，多用附子、干姜温肾阳，熟地黄、阿胶、山药、山茱萸滋肾阴。

综上，本研究探讨了仲景治疗痰饮水气病的治则、治法以及用药特色，对其治疗理论进行了总结。痰饮水气本为同源，在治疗的原则上有相同之处，都首重祛邪、因势利导、治标扶本，但具体到某一种病邪时，又各有特色，祛邪可用汗、吐、下法，扶正有补脾补肾的不同。正如《伤寒论》曰：观其脉证，知犯何逆，随证治之[15]。在今后的临床中需细心领略仲景治疗痰饮水气病的精髓。