胰管反复大量出血误诊误治一例

董鑫，高志清

（空军军医大学西京医院 肝胆胰脾外科，陕西 西安 710032）

消化道出血为外科常见疾病之一，常因发病较急而诊断不清延误患者生命，无论基层医院或上级医院都可能会出现误诊，及时准确的诊断和治疗不但能解决病情，还能挽救患者的生命。现将空军军医大学西京医院一例胰管反复大量出血误诊误治报道如下。

1 病例资料

患者女，42岁，因反复大量便血导致失血性休克报病危，经积极抢救后，出血停止，病情稳定后逐渐恢复健康。患者平素健康，在出血后经各种检查，如胃镜、肠镜、肝功能、消化道钡餐、腹部B超、CT等均未发现异常。仅发现胰管结石已有5～6年，结石稳定，无任何不适。

患者便血时无腹痛、腹胀，腹软无压痛。肿瘤标志物正常，仅红细胞、血红蛋白低，其他检查均未发现异常。先后发生大量便血4次后，住院检查治疗，考虑出血部位可能在小肠，经积极的术前准备，全麻下行左腹直肌切口开腹，入腹后探查肝脾正常，子宫、卵巢正常。腹部无肿块，结肠无病变。检查小肠，从Treitz韧带开始检查到回盲瓣处均未发现异常。后请消化内科教授共同检查，将小肠中部切开小口，肠镜送入逆行到Treitz韧带处，顺行到回盲瓣处。反复检查均未发现异常，最后在小肠中部发现小米大小4～5个出血点，认为是出血部位。切除小肠80 cm，小肠对端吻合。术后恢复顺利，认为给患者解决了问题。但3个月后患者又大量便血，和以往便血情况一样。行B超检查，发现胰头部胰管扩张，并内有结石影。并行内镜发现十二指肠乳头开口也有鲜血流出。经积极准备后急诊手术，行胰头十二指肠切除，术后顺利恢复痊愈，再没有发生便血。但经常出现营养不良，双下肢浮肿，需输血浆等治疗好转，过一段时间输血浆一次。目前营养不良考虑为短肠综合征造成，主要为第一次手术切除小肠80 cm，胰头十二指肠切除时，三吻合需去功能小肠60 cm。

切除的胰头十二指肠标本：胰头部胰管扩张约1.5 cm，内有结石4～5个。病理报告为胰管慢性炎症，为良性病变。

2 讨论

2.1 胰管出血长期误诊

胰管出血较少见，本例患者发现胰管结石7～8年，无任何不适。结石稳定，无腹部疼痛等症状。在大出血时也无腹痛。腹部无压痛，无腹肌紧张。因此在大出血时没有考虑到胰腺的问题。前4次出血，检查腹部其他脏器，没有仔细检查胰腺，使其一直误诊。

2.2 盲目切除80 cm小肠是错误的

本例患者便血4次，一次比一次危重，每次报病危，仍没有考虑到胰腺管出血，认为出血可能为小肠，决定手术探查。间歇期，积极准备后剖腹探查，开腹后检查各脏器，没有发现病变及异常情况。请消化科教授在术中切开小肠一小口，内镜伸入小肠内，逆行到Treitz韧带 ，远端到回盲部也没有发现明显病变。在反复观察中，在小肠黏膜有4～5个小米大小出血点，认为是出血部位，决定切除小肠。没有根据切除小肠80 cm后，手术结束。术后恢复顺利，伤口一期愈合出院。出院3个月后无任何诱因又出现大量便血，失血性休克。患者住院报病危，请有经验的B超医生在床旁检查，发现胰头部胰管扩张，直径约1.5 cm。这时认为是胰管出血，积极抢救治疗，决定行手术治疗。

2.3 果断急诊胰头十二指肠切除

积极准备后，急诊行胰头十二指肠切除。全麻后，取右侧肋缘下斜切口，切除胰头、十二指肠、部分空肠、胆囊、胆管、胃远端，行胆肠、胰肠、胃肠吻合。术后积极治疗恢复顺利，伤口一期愈合。这次找到病变，术后再没有便血。但造成营养不良，经常双下肢浮肿，需输血浆等治疗。

2.4 营养不良

由于行胰头十二指肠切除，需去功能小肠60 cm，曾切除小肠80 cm造成营养不良。胰头十二指肠切除为致残性手术[1]，造成营养不良[2]，由于小肠切除80 cm，又行胰十二指肠切除去功能60 cm，大约有140 cm小肠，造成营养不良，术后改善营养状况非常重要[3]。