极速进展性胰腺炎

周蒙滔，施可庆

（温州医科大学附属第一医院 胰腺炎诊治中心，浙江 温州 325000）

2017年8月温州医科大学附属第一医院建立了胰腺炎单病种一体化诊治单元，并规范化应用本单位创建的“主动预防”“抢先治疗”“精细化救治”重症急性胰腺炎-多器官衰竭综合救治体系、“强控坏死-加强营养-防菌易位-局部杀菌”胰腺坏死感染四联预防策略等方案（该项成果《重症急性胰腺炎救治难点关键技术突破与应用》曾获中华医学科技进步奖一等奖），一年来共收治849例急性胰腺炎患者，其中重症急性胰腺炎占37.6%（319/849），重症急性胰腺炎的病死率仅1.6%（5/319）。5例病死患者中包含了3例来势异常凶猛，病情发展迅速，上述救治方案几乎无效。现报道如下。

1 临床病例

病例1，沈XX，女性，28岁，2年前曾患急性胰腺炎，否认其他既往史。本次因“上腹部疼痛14 h”于2017年11月4日18:23入院。体格检查：T 38.6 ℃，P 100次/分，BP 152/131 mmHg，R 35次/分，神志清楚，腹部膨隆，全腹有压痛、无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。入院行辅助检查。血气分析：氧饱和度98%，氧分压90.2 mmHg，PaO2/FiO2273.3；血常规：白细胞31.84×109/L，中性粒百分数0.903；腹部CT提示急性胰腺炎。入院诊断：重症急性胰腺炎。入院APACHE评分23，Marshall评分4。入院后半小时患者出现心率增快，173次/分；自起病后至入院2 h总尿量为60 mL，考虑急性肾功能衰竭，入院3 h患者出现血压降低64/57 mmHg（循环衰竭），氧饱和度下降87%，行气管插管，曾一度呼吸心跳停止，此后15 h出现无尿，并于入院20 h后死亡。

病例2，黄XX，男，48岁，既往长期酗酒史。因“腹痛28 h”于2018年3月12日15:04入院。体格检查：T 36.3 ℃，P 117次/分，BP 113/88 mmHg，R 22次/分，神志清楚，腹部膨隆，腹壁紧张，中上腹有压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。入院行辅助检查。血常规 白细胞：18.23×109/L；生化常规：肌酐111 mol/L，淀粉酶564 U/L，血清钾2.83 mmol/L，血清钙1.98 mmol/L；腹部CT：提示急性胰腺炎（E级），腹腔及盆腔少量积液。入院诊断：重症急性胰腺炎，急性肾功能不全。入院APACHE评分 13，Marshall评分4。入院1 h出现呼吸急促，肢端冰冷；入院4 h生命体征：呼吸46次/分，心率121次/分，血压87/63 mmHg，予多巴胺、去甲肾上腺素升压，肌酐上升至263 µmol/L，无尿（考虑急性肾功能衰竭）。入院5 h生命体征：呼吸63次/分，心率127次/分，血压110/96 mmHg；入院7 h血压再次下降，为80/56 mmHg；入院9 h生命体征：呼吸45次/分，心率76次/分，血压74/53 mmHg，血氧饱和度88%，呼吸机氧浓度100%下氧分压46.4 mmHg，瞳孔直径：左侧3 mm，右侧3 mm，对光反射消失，入院后无尿，经积极抢救无效，于入院10 h死亡。

病例3，张XX，男，55岁，既往有高血压病史10余年，血压控制差。2018年6月17日22:40因“腹痛5 h”入院。体格检查：T 36.5 ℃，P 116次/分，BP 138/89 mmHg（去甲肾上腺素2mg+生理盐水微泵8 mL/h维持下），R 27次/分，神志清楚，皮肤紫绀水肿，呼吸急促，心率120次/分左右，律齐，腹部膨隆，腹壁皮肤见散在红色斑点，腹软，全腹压痛反跳痛明显，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。入院行辅助检查。胸腹部CT：两肺背侧少许炎症性病灶；急性胰腺炎。血常规：白细胞15.31×1012/L；生化常规：肌酐134 µmol/L，乳酸＞12.0 mmol/L；血气分析：氧分压71.4 mmHg，PaO2/FiO2340；凝血功能：凝血酶原时间29.5 s，凝血酶原活动度26%，活化部分凝血酶时间76.3 s，国际标准化比值2.86。入院诊断：重症急性胰腺炎，急性肾功能不全，严重凝血功能障碍。入院APACHE评分19，Marshall评分4；入院8 h经液体复苏及速尿微泵下总尿量125 mL，肌酐持续上升至252 µmol/L，考虑肾功能衰竭；同时伴有呼吸困难，氧饱和度88%，氧分压69.7 mmHg；PaO2/FiO2174.25，予无创辅助通气，18 h无创支持下仍呼吸急促，予气管插管呼吸机辅助通气，19 h患者肌酐升高至293 µmol/L，予CRRT治疗，入院28 h出现血压下降，为76/64 mmHg，心跳停止，经积极抢救无效死亡。

2 讨论

上述3例患者均在首诊入院后极短时间内出现病情迅速恶化，在8 h内均出现包括肾脏在内的3个或3个以上的器官功能衰竭，均在短时间内病死。2012年亚特兰大修订版定义的重症急性胰腺炎（单个或多个器官功能衰竭，持续48 h以上）不能体现出其临床特征[1]。也有学者提出暴发性胰腺炎的概念：胰腺炎在起病72 h内，经正规的非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能衰竭[2]。同样，暴发性胰腺炎也不足以描述上述3例患者的病变特点。因此，笔者提出极速进展性胰腺炎概念：（1）入院后极短时间内（一般8 h内）出现三个及以上器官损伤，其中须包括肾功能衰竭；（2）病死率极高，近100%；（3）目前缺乏有效救治方案。极速进展性胰腺炎概念的提出是对重症急性胰腺炎发病机制认识的深入，以及临床病例不断积累的结果。目前对极速进展性胰腺炎的认识尚很局限，治疗上亦无有效措施，但却占作者单位去年一年间病死患者数的60%（3/5），因此笔者认为，次类型患者是重症急性胰腺炎救治的“最后一公里”，需重视其病变机制及救治方案的探索。这就要求我们继续深入开展实验研究，加深对极速进展性胰腺炎的认识，开辟救治新方法。下一步笔者拟通过高通量测序筛选出超强“细胞因子风暴”相关靶分子[3]；研究胰腺炎坏死毒性物质、炎症介质等生物分子的降解代谢过程[4-5]，构建多酶催化分解体系；或者制备多孔吸附材料，消除血液中坏死毒性物质与炎症介质[6]。