微创时代中重症与重症急性胰腺炎的外科干预：时机与方式

勾善淼，王春友

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 胰腺外科，湖北 武汉 430022）

急性胰腺炎是临床常见的急腹症，其发病率约20～45/100 000。急性胰腺炎严重程度差异极大。根据亚特兰大2012共识，依据患者局部并发症情况以及是否发生脏器功能衰竭，急性胰腺炎可分为轻型急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中重症急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）与重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）三类[1]。其中MAP约占所有急性胰腺炎的80%，属于自限性疾病；而其余20%的急性胰腺炎为MSAP与SAP，病情十分危重，病死率极高。近年来，MSAP与SAP临床治疗方法有了不少新的进展，如早期器官功能支持、微创介入引流、坏死组织感染综合防治以及分阶段计划性微创和延期确定性开腹坏死组织清除等，其治疗效果有明显改善，但病死率仍可高达5%～20%，是当前外科急腹症中尚未满意解决的难点之一[2]。

1 当前MSAP与SAP研究取得的进展

当前MSAP与SAP实验研究和临床研究所取得的进展包括以下两个方面：（1）对MSAP与SAP的认识总体上有所进展，即MSAP与SAP是一种严重的全身性多器官损害性疾病，在病程的早期阶段，胰外器官的损害及其临床的重要性已远远超出胰腺病变本身。由于全身性炎症反应综合征（systemic inf l ammatory response syndrome，SIRS）进展为MODS以至多器官功能衰竭（multipleorgan failure，MOF），构成了MSAP与SAP，特别是SAP的第1个死亡高峰。因此，SAP的早期治疗应以防治MODS或MOF为主轴，采用传统的手术治疗是远远不够的。（2）针对胰腺坏死后病变的演变（如因胰周液体积聚、假性囊肿、坏死组织感染）所采取的干预措施降低了后期并发症的发生率。但在残余感染期发生的各种并发症（如胰腺脓肿、感染性出血、消化道瘘等）可导致机体慢性消耗、免疫功能低下、二重感染等，使临床治疗变得更为复杂，因而构成治疗上的难点，形成了导致MSAP与SAP患者死亡的第2个高峰。因此，MSAP与SAP后期治疗的重点是胰腺坏死后病变感染性并发症的综合防治及手术时机和方式的把握。

2 MSAP与SAP外科干预的时机

系统性回顾SAP外科治疗的历史，从最初的积极手术到提倡保守治疗，再到选择性手术干预；从早期手术引流，包膜切开减压到胰腺切除，再到坏死组织清除。近年来又出现了“计划性”微创坏死组织清除和介入引流术、“确定性”开腹手术坏死组织清除等多种干预方式并存的多学科综合治疗新模式。这一模式的出现，既是现代科技进步的体现，也确切地反映了MSAP与SAP病情的复杂性以及病程演变的多样性。总体上，延期外科干预已被证实能降低MSAP与SAP患者的病死率，延期处理原则当前已获得较为广泛的认可，然而由于MSAP与SAP病情的复杂性，MSAP与SAP外科治疗抉择上同时也要强调“个体化原则”。

2.1 MSAP与SAP早期外科干预

MSAP与SAP，特别是SAP死亡的患者中60%死于发病早期，主要死亡原因为MODS/MOF。因此，强调MSAP与SAP早期器官功能监测与保护、体液复苏与内环境调节是极其重要的。但是对于一些特殊情况，如MSAP与SAP合并腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）以及MSAP与SAP合并急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）的患者，则需要在施行有效基础治疗的同时，积极进行外科干预。

MSAP与SAP合并AOSC的治疗手段可简单分为开放手术、微创/介入手术与ERCP治疗，其中ERCP应作为第一选择[3]。一方面，在MSAP与SAP发病早期，患者机体处于应激状态，SIRS-MODS/MOF的病理生理过程是导致患者死亡的最重要因素，此时实施创伤相对较大的开腹手术或腹腔镜手术，对机体所造成的二次打击显著增加患者脏器功能衰竭与死亡风险；另一方面，MSAP与SAP早期开放或腹腔镜手术增加胰腺及胰周坏死组织感染风险，而坏死组织感染是导致MSAP与SAP后期死亡的最关键因素。在2013年发布的国际胰腺病学会/美国胰腺病学会基于循证医学的急性胰腺炎诊疗指南对急性胰腺炎早期通过ERCP治疗胆道疾病进行了GRADE 1级推荐[4]。ERCP治疗MSAP与SAP合并AOSC时可进行鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）解除胆道梗阻，也可通过网篮取石、乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）等方式针对病因进行治疗。然而，作为一种特殊的重症疾病，在MSAP与SAP早期实施ERCP时我们强调推荐实施ENBD与临时支架置入，不推荐进行网篮取石等操作；对存在胆道结石的患者，建议在患者度过急性期后再进行取石治疗，而对于十二指肠乳头插管困难的患者不应勉强进行ERCP，这部分患者可通过经皮胆囊穿刺造瘘、胆总管T管引流等方式减黄。

MSAP与SAP合并ACS病情凶险，治疗棘手。在疾病早期发生ACS，传统治疗常采用早期开腹手术或引流减压术，但早期实施上述手术的患者往往预后不佳。近年来，由于目标指导早期容量复苏方案实施以及脏器替代治疗的进步，需要早期进行开腹手术的患者越来越少，目前开腹手术已不作为该类型患者的常规推荐。MSAP与SAP合并ACS的部分患者存在大量的腹腔积液，这种积液称为胰腺炎相关腹腔积液（pancreatitis-associated ascitic fl uid，PAAF）[5-6]。对PAAF进行早期腹腔穿刺置管引流可明显改善患者的预后，其改善预后的原理基于以下两点：（1）PAAF可致使患者腹内压升高[7]，引流PAAF可降低患者腹腔压力[8]；（2）PAAF参与MSAP与SAP早期SIRS反应[9-10]，而引流PAAF理论上可抑制SIRS反应[11]。近期笔者进行了一项MSAP与SAP经皮穿刺引流PAAF的病例对照研究，研究结果显示引流PAAF可显著降低患者腹内压，下调血清中hs-CRP、TNF-α、IL-1与IL-6的表达水平[12]。与此同时，笔者也分析了进行穿刺引流PAAF者、穿刺引流腹膜后坏死液化组织者以及未行穿刺的患者后期发生胰腺和胰周坏死组织感染的情况，结果显示是否行腹膜腔穿刺并不增加腹膜后坏死组织感染风险[13]。必须要强调的是，PAAF并非急性胰周液体积聚（acute peripancreatitc fluid collection，APFC）。APFC早期引流极易造成腹膜后感染，增加患者并发症发生率与死亡率，不建议实施。

2.2 MSAP与SAP后期外科干预

MSAP与SAP患者在度过急性全身炎症反应期后，全身器官功能趋于稳定，多数患者在发病后2～3周胰腺坏死已经形成，此时胰腺、胰周、腹膜后的网膜囊内病变呈现多样化，同时局部病变的转归和进展亦有突出的个体差异，大体表现为腹腔、网膜囊液体积聚，胰周及腹膜后组织坏死，胰周积液包裹及假性囊肿形成等。统计结果表明，约1/3胰腺坏死患者的囊液可以局限、吸收，而不需要外科干预；1/3表现为无菌性坏死，以非手术治疗为主；另有1/3的患者坏死组织可合并感染，病情加重，可能需要外科干预。目前多数指南将腹膜后感染作为MSAP与SAP后期进行外科干预的指征，但根据我们的经验，部分感染可经由抗生素治疗获得治愈，还有部分患者可经过抗生素治疗获得使感染性坏死组织坏死液化更充分的机会，从而降低手术风险，因而我们并不推荐一旦确定腹膜后发生感染就立即手术。但必须指出，过分的等待可能导致重症感染，甚至发生感染性休克、大出血以及MODS/MOF危及生命，因而何时是最恰当的外科干预时机一直是争论的焦点。本中心根据大宗病例的临床研究，制定了多因素评估手术指征的策略，纳入的指标包括营养状态、营养方式、发病时间、坏死区域与血管的关系、是否出血、是否感染、液化程度等因素，根据评分的结果确定是否手术。根据该评分系统进行外科干预能显著降低患者死亡率并提高单次手术成功率，但评估办法相对比较复杂[13]。

2.3 MSAP与SAP后期的外科干预方式

迄今为止开腹手术仍被多个指南认可为MSAP与SAP后期胰腺坏死组织清除的最佳方式，但近年来微创技术用于胰腺坏死组织清除术，也在部分选择性的患者中取得了比较好的疗效。微创坏死组织清除术主要包括腹腔镜下胰腺坏死组织清除术、经胃镜坏死组织清除术与经腹膜后坏死组织清除术。笔者对不同类型的微创坏死组织清除方式的观点是，各种技术均无绝对优劣，且适应证各不相同。

腹腔镜下胰腺坏死组织清除术是经腹腔微创坏死组织清除的主要方式。腹腔镜下胰腺坏死组织清除术与传统开腹坏死组织清除术较为相似，建立气腹后根据坏死感染组织的位置由胃结肠韧带或结肠旁沟进入坏死腔进行坏死组织清除，术后坏死腔内置入引流管[14-15]。尽管理论上该方法可清除各个区域的坏死组织，但笔者建议仅对局限于小网膜囊的坏死实施腹腔镜坏死组织清除术，对于双侧结肠旁沟的坏死组织，腹腔镜下坏死组织清除术很难在保证安全的前提下彻底地清除坏死组织。

经胃坏死组织清除术采用超声内镜引导穿刺-球囊扩张-内镜清除的策略[16]。经胃坏死组织清除术的优势主要在于创伤小，患者无需进行全麻与气管插管即可实施该手术，但其不足也十分突出。首先受设备所限，该方法主要靠冲洗清除坏死组织，每次手术能清除的坏死组织极为有限，因而需多次反复进行坏死组织清除；其次受胃的解剖位置所限，该手术仅适合于腹膜后坏死感染基本局限于小网膜囊的病例；第三，患者的引流不符合低位引流原则；第四，患者承受较高的感染风险。因而，我们通常不作推荐。

经腹膜后坏死组织清除术通常采用影像学（CT或B超）引导腰背部穿刺-窦道扩张-内镜引导-内镜器械清除残留的坏死组织的策略[17-18]。经腹膜后坏死组织清除术也可先实施影像学手段引导的经皮穿刺，穿刺成功后将穿刺针作为指示进行小切口（5 cm）切开；或者经影像学手段定位后不进行穿刺，直接切开进入腹膜后坏死感染腔隙，并在直视下以常规手术器械如无齿卵圆钳进行坏死组织清除，最后在视频辅助下进一步清除坏死组织[19]。上述两种方式我们更推崇小切口先以常规手术器械进行清创后再辅以视频辅助腹膜后坏死组织清除的方式，这种方式清创更为容易，受腔镜器械限制更少。

必须指出，开放手术与微创干预在MSAP与SAP腹膜后坏死感染治疗中的关系应该是互为补充，而非对立，特别是开放手术仍然是胰腺坏死组织清除术不可替代的最终手段。在进行开放与微创干预方式选择时，应根据患者病情，特别是腹膜后坏死感染范围来确定。对于液化良好、坏死范围相对局限的患者，应首选微创坏死组织清除；而对于坏死范围广泛、坏死组织液化不理想的患者，选择开放手术在直视下清创可能更为合理。此外，对于一般状况极差，难以耐受全麻手术的患者，也可先实施微创坏死组织清除，协助控制感染，为最终的开放手术创造机会；而对于微创坏死组织清除失败的患者，应积极转为开放手术。

3 小结

MSAP与SAP发病与病情变化急骤，病理生理过程复杂，病死率高，迄今为止仍是现代医学未能完全征服的一座高峰，对MSAP与SAP何时进行干预、应如何进行干预一直是困扰外科医生的两个难题。近年来，延期干预的理念已经得到广泛认可，为何时干预这个问题提供了部分答案，但MSAP与SAP病情复杂，必须强调治疗抉择的个体化原则，仍有部分特殊情况需要早期的外科干预介入；即便是对于后期感染坏死组织的处理，延期处理也仅仅是一个大的原则，具体何时实施仍需外科医生综合评估。在胰腺坏死组织清除的方式方面，近年来诸多的微创治疗技术已开始广泛应用，但微创坏死组织清除与开放手术孰优孰劣仍存争论。笔者认为，微创化是包括MSAP与SAP在内所有疾病外科治疗的一个不可逆转的趋势，然而MSAP与SAP病情复杂，目前微创治疗尚无法完全替代开放手术，开放式坏死组织清除术仍然是外科医生救治MSAP与SAP的“终极武器”。因而，在治疗MSAP与SAP的过程中应明确开放及不同微创术式各自的最佳适应证，根据患者病情选择最恰当的治疗方法，同时要注意不能将微创治疗绝对化，在微创治疗不能解决问题时应果断选择开放手术，避免延误患者的治疗时机。回顾历史，伴随着一代又一代医生的努力与技术进步，MSAP与SAP的病死率已显著降低。展望未来，MSAP与SAP仍为当前病死率最高的良性疾病之一，我们仍肩负着进一步认识其病理生理过程、提高其救治成功率的历史使命。