胆囊癌误诊一例

胡军，沈波，朱胜昌，罗俊峰

（宜春市人民医院 普通外科，江西 宜春 336000）

胆囊癌（gallbladder carcinoma，GBC）在临床并不罕见，其主要治疗方式为根治性切除术，然而大多数确诊时已为中晚期，疗效差，对临床症状不典型者，容易误诊误治。宜春市人民医院近期收治一例临床少见的胆囊癌跳跃转移误诊为胰头癌患者，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，58岁，因“上腹部胀痛不适3个月余”于2018年5月10日入院。患者于3个月余前起无明显诱因出现上腹部疼痛不适，剑突下明显，为阵发性隐痛，不向他处放射，无恶心、呕吐，无腹胀腹泻，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，于我院行彩超检查提示胰头占位，胆囊结石，拟“胰头占位、胆囊结石”收住院。患者精神、饮食、大小便正常，体重无明显下降。入院查体：生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，神志清楚，心肺听诊无异常，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下缘未及肿大，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。入院诊断：胰头占位，胆囊结石/占位？。

入院后完善检查，腹部CT提示“胰头占位，胆囊占位：考虑转移瘤或息肉，腹膜后多发肿大淋巴结”（图1）。MRCP提示胰头占位并胰管扩张，考虑胰头癌，胆囊结石/息肉。心电图、胸片无异常。血常规、肝肾功能、血糖电解质、凝血系列无异常，CEA 1.82 ng/mL，CA19-9 3.15 U/mL，AFP 12.2 mg/mL。术前诊断：胰头占位性病变性质待查：胰头癌？胆囊息肉？胆囊结石？

图1 患者腹部增强CT图片

术前准备完成后，于2018年5月14日在全麻下行胰十二指肠切除（Child吻合）+右半结肠切除+淋巴结清扫术。术中探查：胆囊内扪及一小结节，质韧，浆膜面光滑，胰头肿大，胰头后方一肿块直径约14 cm，无包膜，向十二指肠、胰腺钩突、肾前筋膜、结肠肝曲侵犯浸润，质硬，门静脉和上腔静脉受压变扁，腹膜后可见多发淋巴结。做Kocher切口，游离十二指肠，因结肠肝区被浸润，无法分开，遂将右半结肠游离，切除胆囊，清扫肝门淋巴结，于胰颈部和门静脉之间小心游离，确认门静脉无侵犯后，先离断远端胃，再分别离断胆总管和胰腺颈部，小心切除钩突，将胰头后方肿大的淋巴结清除，游离屈氏韧带后于远端离断空肠，再将横结肠和末端回肠分别离断，整块移除标本。按Child法行胰肠、胆肠、胃肠吻合，横结肠和回肠行端侧吻合。手术过程顺利，术中出血800 mL，术后予输液、营养支持、预防感染等对症治疗，恢复良好。术后12 d痊愈出院。

术后病理检查：（1）胆囊癌，未分化腺癌，侵及浅肌层。（2）腹膜后肿物癌组织侵犯浸润胰腺钩突部，由外向内侵犯十二指肠和结肠。（3）可见脉管侵犯。淋巴结转移情况：腹膜后淋巴结见癌转移，并相互融合（4/24）。切缘情况：胰腺、胆管、胃、小肠、结肠切缘均未见癌累及。病理分期：PT1BN1M1。免疫组化结果。胆囊肿瘤：CK7（+++），CKpan（+++），CEA（++），SMA（-），S100（-）。腹膜后组织：CKpan（++），CEA（-），CK5/6（-）。综合病理组织形态学和免疫组化，诊断为胆囊低分化腺癌并腹膜后淋巴结转移。

随访至今，患者无明显腹痛腹胀，无畏寒发热等不适，精神尚可，稍感纳差，大便2～3次/日，小便正常，生活可以自理，因经济原因，未行化疗。术后3个月在当地医院复查血常规、肝肾功能及血糖基本正常，腹部CT提示腹膜后可见肿大淋巴结，最大者直径1.7 cm，其余未见明显异常。

2 讨论

GBC是肝外胆道系统常见的恶性肿瘤之一，约占全部道系统肿瘤的2/3，60%的GBC位于胆囊底部，其余位于颈部和体部，中老年患者居多，男女发病率比例为1:3，并且近年来有上升趋势[1]，胆囊结石和胆囊息肉是其重要诱因[2]。临床表现为右上腹疼痛，可伴有恶心、纳差等消化道症状，晚期可出现黄疸，但无特异性表现，早期诊断困难[3]。

GBC术前诊断主要依据影像学、肿瘤标志物等检查。CEA、CA19-9与GBC临床分期及浸润程度密切相关，可用于术前评估[4]，但不具有特异性。超声检查无创、简便，但特异性仍较低。胆囊癌CT平扫和增强主要表现为胆囊壁局限或弥漫不规则增厚，肿瘤从胆囊壁突入胆囊腔内，如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示相关肿块；MRI可诊断肿瘤大小、肝脏侵犯程度、是否合并胆管扩张、血管侵犯、腹 腔淋巴结转移及远处转移等，对有胆道梗阻的患者具有重要意义[5]。本例患者，术前彩超、CT和MRCP均提示胆囊内息肉或结石，并且浆膜面光滑完整，术后病理却提示为低分化腺癌；术前影像学检查所提示的胰头及周围巨大肿块，术后证实此为胆囊癌转移灶并部分融合成团，达14 cm，与术前不符，这提示仅凭影像学检查有可能导致误诊发生。

本例误诊原因及经验教训分析：（1）本例患者术前症状不典型，肿瘤指标正常，影像学检查由于胰头肿大及周围多发淋巴结肿大，而胆囊内病变小，浆膜完整，术前术者易诊断为胰头癌，但是胰头癌特点是为进行性黄疸，与本例患者症状不符。因此术者经验欠缺、未能仔细分析加以辨别加之症状不典型是导致误诊的重要因素。（2）术中术者被习惯性临床思维左右，将胰头和腹腔内巨大肿块当作主要病变，未行冰冻病理检查，施行胰十二指肠切除（Child吻合）+右半结肠切除+淋巴结清扫术，但是术后病理证实为胆囊未分化腺癌并腹腔淋巴结多处转移，而非胰头癌，导致误诊误治。淋巴结转移是GBC最常见的转移途径，也是影响患者预后的重要危险因素[6]。Kobayashi等[7]发现IV期胆囊癌患者术后腹主动脉旁淋巴结阴性和阳性患者5年生存率分别为9%、1%，有时也会出现淋巴结跳跃式转移[8]。本例患者病理提示胆囊癌局部尚未突破肌层，而淋巴结已多发转移且融合成团，即属于转移途径。这提示不论术前评估是否有肝十二指肠韧带淋巴结转移，术中应常规清扫区域淋巴结，以保证手术效果，并确定有无转移。尽管近年来胰十二指肠切除联合胆囊癌根治术治疗晚期胆囊癌的相关研究，但文献指出应慎重实施，因为术后肝功能衰竭、胆漏、胰瘘等风险大[9]。本例患者没有按照胆囊癌的手术要求切除胆囊床少许肝脏组织，导致胆囊壁浆膜残留，影响手术效果。因此本病例值得反思：（1）术前详细询问病史、体格检查，影像科医生和手术医生术前联合讨论，不能被习惯性临床思维所局限；（2）争取术前取得病理。本例患者胰头及腹膜后肿瘤大，可行穿刺行组织病理学检查，争取术前明确病变性质；（3）如术前不能取得病理，术中需常规行冰冻病理检查，这也是意外胆囊癌诊断与治疗的关键[10]，可以指导手术方式，避免不必要的损伤性大的手术，在缺少病理证据时，避免施行联合脏器切除这种损伤性大的手术。本例患者，如行术中冰冻，则可避免行联合脏器切除这类损伤极大的手术，减轻对患者的打击。

本例患者手术近期效果尚满意，但有值得反思之处。我们将继续对患者严密随访，观察该患者手术的远期效果。