仅胰周坏死型胰腺炎的临床特点及影像表现

周 婷 邓 艳 吴佳隆 孙 欢 张小明*

近年来，急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）的发病率逐年增高，目前已成为临床上最常见的急腹症之一[1]。根据2012年亚特兰大分类及定义标准，AP可主要表现2种类型：间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎。其中，间质水肿性胰腺炎是由于炎症水肿引起弥漫性（或偶尔局部）胰腺肿大，而胰腺实质或胰周组织未见确切坏死征象；坏死性胰腺炎主要表现为胰腺实质和/或胰周组织坏死。根据坏死发生的部位，急性坏死性胰腺炎又可分为胰腺坏死、胰周坏死以及混合坏死3种类型，其中混合坏死型所占比例最高，其次是独立胰周坏死型，仅胰腺坏死的病人则极少[2-4]。近年来研究表明仅胰周坏死型胰腺炎（extrapancreatic necrosisalone,EXPN）病人的临床分级及预后优于胰腺实质坏死 (伴或不伴有胰周坏死)病人，而较急性间质水肿性胰腺炎病人严重，故如何诊断早期急性胰腺炎及确定其所属亚型，尽早给予相应治疗措施是提高病人存活率的关键。EXPN作为坏死性胰腺炎一个独立、完整的亚型，已成为现今临床关注和研究的热点问题。本文总结了目前有关EXPN的文献报道，就其定义、临床特点、影像表现及预后进行综述。

1 EXPN的定义及诊断

1984年，Angelini等[5]研究发现急性坏死性胰腺炎病人可有两种截然不同的预后，一种有明显内分泌功能障碍，另一种胰腺内分泌功能正常及胰腺形态完整；1989年，Howard等[6]对13例在急性重症胰腺炎发作中幸存的病人进行手术及逆行性胰胆管造影术，发现急性坏死性胰腺炎并不局限于胰腺实质的坏死。自此，EXPN逐渐被认为是急性坏死性胰腺炎中一个独立类型。1994年，Madry等[7]通过手术发现部分AP病人中腹膜后坏死严重，而胰腺形态较完整；1999年，Sakorafas等[8]通过动态增强CT及手术证实将坏死性胰腺炎分为仅有胰周坏死和胰腺实质坏死 （伴或不伴有胰周坏死），并首次定义EXPN这一术语。近年来文献中大多采用的EXPN定义基本一致，即为仅累及胰腺周围脂肪组织的坏死性胰腺炎，而胰腺实质未见确切坏死，影像表现为腹膜后胰周可见不均质的非液体成分，胰腺实质呈现均匀强化[9-11]，但目前临床症状、体征及实验室等检查并不能支持急性坏死性胰腺炎的诊断或对其准确分类。根据文献[10,12]报道，急性坏死性胰腺炎及其不同亚型主要通过影像检查或者手术（包括细针经皮穿刺、经皮导管引流术及经内镜或开腹坏死清除术等）后病理证实才能确诊，后者为有创性，可行性及重复性差，而影像检查虽然无法定性诊断急性坏死性胰腺炎，但可直观评价急性坏死性胰腺炎特征，确定其亚型及累及范围，成为诊断急性坏死性胰腺炎及评价其并发症的主要临床手段[4，13]。由于各项研究的参与者自身的主观差异，导致EXPN病人确诊及分类结果也有所不同。部分病人胰周坏死积聚并不局限于胰周，可延伸至邻近器官的周围[14-16]，但不同文献对坏死延伸部位定义不同。其中Rana等[15]提出，当EXPN累及结肠旁沟或盆腔时，则为广泛性EXPN；而 Koutroumpakis等[10]对胰周间隙、肠系膜根部、横结肠系膜、胃脾韧带、肝十二指肠/肝胃韧带、右肾前/后间隙、左肾前/后间隙共7个部位做定量分析，同时记录坏死积聚累及的最大横径，如最大横径＞5 cm或累及部位超过3个即定义为广泛性EXPN。

2 EXPN的发病率

EXPN在临床上并不少见，且在2012亚特兰大分类标准中，急性坏死性胰腺炎3个亚型中混合坏死型占比最高，约为75%；其次是仅胰周坏死型，约占20%；仅胰腺坏死型仅约为5%[2-4]。Rana等[15]研究中，EXPN病人在急性坏死性胰腺炎所占比例为25%，在所有AP中占比约22.5%。Koutroumpakis等[10]对EXPN预后进行研究，EXPN病人约占AP的11%，约占急性坏死性胰腺炎的19%。Sakorafas等[8]报道EXPN病人约占急性坏死性胰腺炎的19%。Wang等[17]研究中EXPN病人约占急性坏死性胰腺炎的15%。然而也有一些研究者[14]报道，EXPN约占AP的20%，占急性坏死性胰腺炎的50%左右。来自Dutch多中心的急性坏死性胰腺炎病人大样本量研究[12]中，EXPN占急性坏死性胰腺炎的近一半（约为49%）。Singh等[18]研究中由于急性间质水肿性胰腺炎所占比例较大，EXPN占所有AP比例约为6.3%，而占急性坏死性胰腺炎比例约为29%。这可能是由于各个研究团队对胰周坏死的定义和诊断标准不同以及研究人员之间的主观差异所致[19]，且研究方向与目的不同，病人纳入标准及排除标准不同，所致急性坏死性胰腺炎及EXPN所占比例高低不等，故建立EXPN诊断标准共识是临床及影像科的重点及难点。

3 EXPN的病理生理

AP是由于酶原的不适当活化和胰腺腺泡细胞的自身胰酶的不断激活所引起的一种急性炎症过程[3,20]。坏死性胰腺炎被认为是AP缺血性并发症，但其发病机制尚不完全清楚，可能是由于胰酶分泌过多导致胰腺本身及周围组织缺血缺氧进而发生坏死[3]。EXPN是急性坏死性胰腺炎的一种亚型，出现在没有任何可检测到的胰腺实质坏死的情况下，其可能是由于胰酶的渗漏导致了胰周脂肪/组织坏死[14,20]。而胰周脂肪发生坏死时又可释放脂肪因子进入血液。以往有研究发现急性间质水肿性胰腺炎和急性坏死性胰腺炎之间脂肪细胞因子leptin的浓度有显著差异[21]，从而肯定脂肪因子在急性坏死性胰腺炎中的作用。2007—2011年相继有文献[22-24]报道血液中一些脂肪细胞因子（resistin、vistafin和leptin等）在血液中的浓度可预测AP严重程度，并与胰周坏死，甚至与胰周坏死聚积累及范围、死亡率呈正相关，且在体内脂肪组织中具有特异性。同时还得出一个结论：血清中adiponectin、leptin及resistin这 3个细胞因子指标中，resistin浓度与EXPN累及范围关系最紧密。而Karpavicius等[25]研究发现，AP中脂肪细胞因子的预后预测价值是有限的，仅仅resistin能够预测AP严重程度。以上研究表明，胰酶渗漏所致胰周脂肪坏死可能是EXPN的基本发病机制之一，并在EXPN演变中有着重要影响作用，但其确切机制仍不清楚。

4 EXPN的影像表现

目前主要依靠影像检查对急性坏死性胰腺炎及其并发症进行诊断和评价，增强CT仍然是诊断急性坏死性胰腺炎的金标准[4,26-27]。但是CT检查对早期诊断EXPN是非常困难的，因为其影像上不能直接显示是否存在胰周灌注，且在胰周坏死发病1周内，由于胰周脂肪细胞毒性水肿，部分脂肪坏死程度较轻，可与急性间质水肿性胰腺炎胰周液体积聚影像表现相似，从而低估病人临床病情，故判断胰周是否坏死应在疾病发生1周后，此时胰周脂肪/组织坏死明显，CT影像上出现明显差异[2,4,8]。而MRI检查对早期胰周坏死诊断及胰周积聚成分性质评价有较大优势[4,13,28]。且有文献[12,29]报道，若病人在疾病发生第2周行影像检查发现仍有胰周液体积聚，则在多数情况下，胰周或多或少有脂肪坏死存在。影像学对于发病1周后的坏死性胰腺炎，病人胰腺或胰周坏死的演变、胰周累及范围的评估及临床评价至关重要，该时期的影像表现与临床严重程度及预后相关[30-33]。

4.1 CT表现 EXPN在CT上表现为胰周出现不均质的非液体成分，不仅限于脂肪浸润，即胰周高低混杂密度影，增强扫描其内坏死物无强化，而胰腺实质均匀强化，未见局限或弥散坏死征象。胰周坏死积聚内可见单个或数个直径约几毫米的脂肪密度影（脂泡影），提示胰周脂肪坏死形成[34]（图1）。有时胰周坏死积聚并不局限于胰周，双侧肾周间隙、网膜囊、胃脾间隙、肝胃间隙、结肠旁沟等都可能形成积液（图2）。CT也对感染性病灶较敏感，当胰周坏死出现感染时，CT表现为其内出现气泡影或液气平。4周后，部分胰周坏死聚积形成包裹性坏死（walled-off necrosis,WON），在CT上表现为不均匀的水样密度，其内可见非液体成分，呈稍低或稍高密度，周围可见明显环形强化的壁。

图1 病人女，44岁，仅胰周坏死性胰腺炎伴胰周坏死性积聚。A图 上腹痛2 d后上腹部CT增强扫描静脉期显示胰腺强化均匀（*），胰腺周围大片状液体密度影，水样密度较均匀，其内可见数个小圆形脂肪密度影（脂泡影）（白箭），提示胰周脂肪坏死。B图 治疗6 d后，CT增强扫描静脉期示胰腺周围不均质高低混杂密度影，内见稍低密度坏死组织影，胰腺未见确切坏死（*）。C图 治疗2周后，CT增强扫描静脉期见胰腺周围液体有所吸收减少，呈现包裹趋势，周围隐约可见强化的壁（白箭）。

4.2 MRI表现 尽管增强CT对胰周坏死积聚中非液体成分显示尚佳，但MRI检查，特别是抑脂T2WI对早期判断胰周坏死及胰周积聚成分有较好的敏感性（图3），且MRI检查没有电离辐射，故成为孕妇、小孩及需要多次腹部相关检查病人的首选[4,13]。EXPN在MRI上表现为胰周不均匀信号液体积聚，抑脂T1WI上表现为低、等、高不同信号，其内可见斑片状稍低、等、稍高信号（提示坏死组织），胰腺实质信号普遍降低；在抑脂T2WI上表现为条片状液体高信号影中见云絮状、斑片状、点结状稍低信号；有时可见单个或数个直径约几毫米的脂泡影积聚在胰周，提示胰周脂肪坏死形成；增强扫描胰腺实质的强化程度可普遍减低，但强化尚均匀，未见无强化坏死区，而胰周坏死组织无强化（图4）。胰周坏死发生感染时，其内可见气泡影或液气平。有文献[35]报道，在高b值扩散加权成像上胰周积聚呈高信号时，可提示胰周感染。4周后，部分胰周坏死积聚未能完全吸收而局限包裹形成WON，抑脂T2WI上表现为由环形壁包裹的非均匀液体，其内可见斑片状、结节状稍低信号影 （提示坏死组织），在抑脂T1WI上呈稍低、等、稍高信号，增强扫描无强化。WON环状壁在抑脂T1WI上多呈稍低、等信号，少数呈稍高信号，在抑脂T2WI上呈稍低信号，增强扫描环状壁呈中-轻度强化[13，34]。

5 EXPN的预后

大量研究发现，EXPN病人的临床严重程度及预后优于仅胰腺坏死及混合坏死病人，而比急性间质水肿性胰腺炎病人严重。而Rana等[15]报道，EXPN病人发生持续性器官衰竭及死亡的概率基本等同于胰腺坏死（伴或不伴有胰周坏死）病人，但后者仍较前者临床病情严重；与急性间质水肿性胰腺炎病人比较，EXPN病人死亡率明显增高。另外，胰周坏死累及范围也有重要临床意义，但不同研究对EXPN的诊断及定义胰周累及范围标准不同，因此临床预后结局也不相同。Koutroumpakis等[10]发现局限性胰周坏死病人临床严重程度及预后与急性间质水肿性胰腺炎病人之间并无明显差异，而广泛性胰周坏死病人的临床病情及预后则类似于胰腺坏死（伴或不伴有胰周坏死）病人；Rana等[15]却发现广泛性胰周坏死病人除了更易发生胸腹腔积液外，其持续性器官衰竭、死亡率、干预治疗的需求等与局限性胰周坏死病人大致相同，而两者的严重程度及预后均较胰腺坏死（伴或不伴有胰周坏死）病人差。也有文献证实胰周坏死/液体积聚的体积与临床严重程度呈正相关，如Meyrignac等[36]报道胰周坏死积聚体积至少达到100 mL才能预测急性重症胰腺炎，且随着胰周坏死积聚体积增大，病人预后会越差。这与Karpavicius等[25]的研究结果基本一致，胰周坏死体积预测重症胰腺炎的临界值为112.5 mL，而确定是否需要进行干预治疗的体积临界值为433 mL。

图2 病人女，33岁，腹痛腹胀2 d伴加重1 d入院。A图 发病后3 d全腹CT平扫示胰腺明显肿胀（*），胰腺周围大片状液体密度影，液体密度均匀（黑箭）。B、C图 治疗8 d后，CT增强扫描静脉期显示胰腺强化均匀（*），胰腺周围大片状液体密度影未见明显吸收，且其内可见稍低密度影（提示胰周脂肪坏死）（白箭）。胰周脂肪坏死积聚延伸至双侧结肠旁沟、盆腔肠系膜间（黑箭），其内见稍低密度影（白箭）。D-F图 发病1月余后复查，快速自旋回波（FSE）T2WI抑脂像上胰腺尾部稍高液体信号影中可见斑片状、条絮状稍低信号影（白箭）；梯度回波（GRE）T1WI抑脂增强扫描延迟期胰腺强化均匀（*），胰周坏死性积聚演变成WON，周围可见环形强化的壁（白箭）。

图3 病人女，45岁，A图 发病2 d FSE T2WI抑脂像示胰腺体尾部周围可见不均匀液体信号影，表现为高信号液体影中见斑片状稍低信号影（白箭）。B图GRET1WI抑脂增强扫描延迟期示胰腺未见确切坏死征象（*）。

图4 病人男，46岁，上腹痛1 d入院。A图 入院1 d FSE T2WI抑脂像示胰腺体尾部周围及脾周斑片状液体信号影（黑箭），胰腺显示信号均匀。B图 治疗1周后CT增强扫描静脉期示胰腺强化均匀（*），胰腺体尾部周围不均匀液体密度影环绕（白箭），脾周积液基本吸收。C、D图 治疗后20 d复查，FSE T2WI抑脂像示胰腺体部WON形成（黑箭），其内片状、条带状低密度坏死组织影（白箭），WON环形壁呈稍低信号；GRET1WI抑脂增强扫描延迟期见WON环形强化的壁（黑箭）。

6 小结

EXPN作为急性坏死性胰腺炎的一个独立亚型被广泛接受，其严重程度介于胰腺坏死（伴或不伴有胰周坏死）与急性间质水肿型胰腺炎之间。但目前在EXPN诊断上仍存在争议，特别是早期鉴别EXPN和急性间质水肿性胰腺炎胰周液体积聚十分困难，从而容易低估胰周坏死程度，延误病人病情，故通过影像检查早期诊断EXPN，及时采取适当的干预措施，提高病人预后是临床和影像学上亟需解决的问题。