利火汤治疗黑带病验案两则

刘翠萍

（中国海洋大学校医院，山东 青岛 266100）

妇科疾病中带下病是常见病种，但临床以白带、黄带为主，黑带并不多见，笔者行医多年，见2例黑带患者，以利火汤治疗疗效好，现总结如下。

案例1：患者，20岁，在校大学生，初诊时间:2016年3月31日；末次月经时间:2016年3月19日。主诉:反复带下色黑3年，再发5天。患者3年来经常出现带下色黑，月经前后易发，一般持续7～10天，色如黑豆汁，稀薄，量多，有时阴痒，时有腹痛，睡眠不佳，食欲可，喜食辛辣、寒凉刺激食物，小便黄，大便时干，舌略红，苔体胖大，边有齿痕，苔略黄，脉滑。平时月经规律，否认性生活史。患者曾于西医妇科就诊，妇科彩超、白带常规检查均未见异常，故未用药治疗。中医诊断为黑带，证属胃热炽盛、湿热下注，治以清胃泄热、利湿止带。给予利火汤加延胡索、白芷，处方:大黄10 g（后下），白术12 g，茯苓12 g，车前子10 g，王不留行9 g，黄连9 g，黑栀子10 g，知母9 g，石膏15 g（包煎），刘寄奴10 g，延胡索10 g，白芷10 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂，共5剂。5天后复诊黑带消失，色白，量仍多，腹痛消失，小便调，大便不干，舌淡红，苔白，脉缓略沉。予归脾汤加减口服:白术12 g，党参15 g，黄芪15 g，茯苓 12 g，远志9 g，酸枣仁12 g，木香3 g，当归10 g，生姜3片，大枣5枚。共7剂，每日1剂。服药后白带正常，纳眠正常，二便调，无其他不适。嘱患者平时少吃辛辣、寒凉刺激食物，调畅情绪，规律作息，并改服用中成药归脾丸（浓缩丸），每次8粒，每日3次，连服1个月以巩固疗效。随访1年未再发作。

案例2：患者，24岁，在校大学生，初诊时间:2018年4月1日；末次月经时间:2018年3月2日。主诉:带下色黑2周。患者平素月经欠规律，一般延后20～30天不等，否认性生活史。近期因学业压力大及出现情感问题，心烦易怒，口干喜冷饮，喜食辛辣刺激食物，小便黄，大便干，入睡困难。2周前出现带下色黑如黑豆汁状，稀薄，量不多，无阴痒，无腹痛等不适，舌红，苔薄黄，脉滑。妇科彩超、白带常规检查未见异常。中医诊断为黑带，证属肝郁化火、湿热下注，治以清热疏肝、利湿止带。给予利火汤加柴胡、牡丹皮服用，处方:大黄12 g（后下），白术12 g，茯苓15 g，车前子 12 g，王不留行 10 g，黄连 3 g，黑栀子12 g，知母9 g，石膏20 g（包煎），刘寄奴10 g，柴胡15 g，牡丹皮10 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂，共5剂。5天后复诊黑带消失，口干、尿黄便干均好转，舌红，苔薄白，脉弦。予逍遥散加减:牡丹皮9 g，黑栀子9 g，当归10 g，白芍15 g，柴胡12 g，茯苓12 g，白术12 g，薄荷6 g（后下），炙甘草3 g。水煎服，每日1剂，连服1周。2018年4月12日月经来潮，经期停药。月经干净后患者复诊，嘱患者平时少吃辛辣刺激食物，调畅情绪，规律作息，并改服中成药逍遥丸（浓缩丸），每次8粒，每日3次，共3个月，经期停用。随访半年，月经规律，睡眠正常，黑带未再发作。

按语：《傅青主女科》云:“妇人有带下而色黑者，甚则如黑豆汁，其气亦腥，所谓黑带也。夫黑带者，乃火热之极也。”“此胃火太旺，与命门、膀胱、三焦之火合而熬煎，所以熬干而变为炭色，断是火热之极之变，而非少有寒气也……但成黑带之症，是火结于下而不炎于上也。治法惟以泄火为主，火热退而湿自除矣。”［1］两个案例患者初诊时，均符合火热之证，方用利火汤（大黄，白术，茯苓，车前子，王不留行，黄连，栀子，知母，石膏，刘寄奴）。“用黄连、石膏、栀子、知母一派寒凉之品，入于大黄之中，迅速扫除火热，又得王不留行、刘寄奴之利湿甚急，则湿与热俱无停住之机。佐以白术以辅土，茯苓以渗湿，车前子以利水，则火退水进［1］”。但两个患者具体情况稍有不同，故在原方基础之上略有调整。案例1中患者主要病位在胃，属胃热炽盛，黄连善清中焦湿热，故用量较大；加延胡索可行血中气滞、气中血滞，专治一身上下诸痛，可治疗患者腹痛症状；加白芷除阳明经湿邪而燥湿止带，且有行气上痛之功。案例2中患者病位主要在肝，柴胡主归肝胆经，为疏肝之要药，用之可调达肝气，疏肝解郁；牡丹皮主归心、肝经，性寒，善清实热，可清热凉血，与柴胡同用，共奏疏泄肝火之功。但方中苦寒之药较多，易伤脾胃，故中病即止，不宜久服。

傅青主论带下曰“夫带下俱是湿症”“病带者，惟尼僧、寡妇、出嫁之女多有之，而在室少女则少也”，而本病两位患者均为在校大学生，都没有性生活史，但是随着社会的发展，目前青少年学生的学业压力、社交、情感问题越来越多，越来越重，再加上作息不规律，饮食不节制，出现情志不舒、肝气郁结、脾虚湿盛很常见，所以出现带下病也不足为奇。案例1患者诊其舌象，舌体胖大，有齿痕，知其素体脾虚，脾主运化，若素体脾虚，脾失健运，水谷之气不得化生精微反聚为湿，湿性重浊趋下，聚于下焦则为带下病；湿为阴邪，易伤阳气，脾喜燥恶湿，故外感湿邪，常易困脾，致脾阳不振、运化失权，从而使水湿内生，亦可致带下病。故黑带好转后给予归脾丸善后，健脾利湿，取“病愈后当节饮食，戒辛热之物，调养脾土［1］”之义。案例2患者，根据四诊可知，患者为情志不舒，肝郁化火致病，火势消退之后，仍要治病求本，即疏肝理气为要。肝主疏泄，性喜条达、恶抑郁，肝郁则乘脾，则脾之运化失常，水湿泛溢下注，发为带下病。故应用利火汤中病即止，再给予逍遥丸加减，疏肝健脾，既治带下，亦可调经。

利火汤治疗黑带疗效迅速，《傅青主女科》一书对于妇科常见疾病的诊疗有特色，值得我们深入学习。临床上应根据患者的不同情况辨证治疗，治病求本，做好善后，应领会《傅青主女科》的精要，不可拘泥一方、一法。另外，在医学手段发达的今天，中医医生临床上也应做必要的辅助检查，尤其是已有性生活的女性，应当排除生殖器官的恶性病变，以免贻误病情。