中晚期胰腺癌的中医临床治疗进展

陆运鑫，卢旭全，莫苑君，谭智威，梁 平，吴发胜，侯恩存

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

胰腺癌是常见的恶性肿瘤，据最新统计，胰腺癌在我国男性恶性肿瘤中，发病率列第8位，死亡率列第7位，且在全球范围呈快速上升趋势［1］。对胰腺癌治疗，目前首选方法仍是手术治疗，切除后再辅以化疗和/或放疗，以及其他治疗。但是胰腺癌恶性程度高，症状无特异性，无有效的早期诊断办法，较易发生转移，在确诊时大部分患者已为中晚期，无法行手术治疗，预后很差，自然生存期短［2］，对于此类患者来说，治疗的方式主要是化疗，但由于存在原发及获得性耐药，只有很少部分患者对化疗敏感，因此总体上，胰腺癌的化疗效果欠佳［3］。而传统放疗用于胰腺癌一直饱受热议，多个临床试验的结论不尽一致，即使进行同步放化疗，但由于受胰腺所在的位置、运动模式、周边正常组织等因素影响，所给剂量也达不到肿瘤的根治剂量，因此，胰腺癌应用传统放疗肿瘤局控率低，易复发［4］。近年来，中医临床治疗胰腺癌取得了可喜的成效，相关的研究结果表明中医药毒副作用小、疗效确切。本文就中晚期胰腺癌的中医临床治疗进展综述如下。

1 辨证分型治疗

陆菊星等［5］依据杨炳奎教授的治疗经验，按气滞血瘀型、邪毒内攻型、阴虚内热型、脾虚湿阻型4型进行辨证分型论治中晚期胰腺癌30例，其1年、3年、5年以上生存率分别为86.7%、23.3%、3.3%。认为辨证分型治疗中晚期胰腺癌，能减轻症状，延长生存期；且提出在治疗中须抓住正虚与血瘀之病机，在辨证施治的基础上，加入活血化瘀及顾护正气之品，才能取得良好的疗效。杨炳奎等［6］根据68例中晚期胰腺癌的主要临床表现，分瘀积气滞型、湿热毒邪型、正虚邪实型、脾虚湿热型4型进行辨证治疗，也取得了不错的疗效，其1年、3年、5年以上的生存率分别为73.53%、19.12%、4.41%。也指出辨证的关键须抓住正虚与邪实的关系，在辨证施治中，对突出的症状应加以兼顾，才能取效。梁芳等［7］用回顾性方法，对47例晚期胰腺癌患者进行归纳、统计、分析，发现其主要证候类型为气滞证、瘀血证、湿阻证、气（阳）虚证，其中主要病理产物为痰湿、瘀血；以实证居多，但不能忽视“本虚”；属标实本虚之证，少见单一证候，在治疗时应注意病程发展动态辨证，顾护正气，方能收效。唐蕾等［8］总结周维顺辨治胰腺癌的经验，共分为早、中、晚三期治疗，治法为:早期予手术+化疗+中医药治疗，此期中医辨证属气滞血瘀型，可施予理气活血法；中期予化疗+手术+放疗/化疗+中医药/免疫治疗，此期中医辨证属肝郁蕴热型，可施予疏肝清热法；晚期予中医药+免疫治疗/对症处理，此期中医辨证属气血两虚型，可施予补益气血法。周老还指出，胰腺癌发展至中晚期，此时病机复杂，易发生变证；治疗时需注意邪之轻重，用药的轻重主次；攻邪时要顾护胃气，可加健脾开胃之品，如炙鸡内金、炒谷麦芽等；晚期大多正虚多于邪实，当以补虚扶正为首要，驱邪为次。另外，胰腺癌放、化疗后的中医治则是:放疗后以解毒、润燥、清补为主，兼以健脾、补益肝肾；化疗后以健脾、温补、益肝肾为主，如有发热酌加清热解毒药。

2 经验方治疗

尤建良等［9］认为胰腺癌归属中医“伏梁”的范畴，与后天的因素影响有关，其机理可能与基因突变、免疫功能失调密切相关。患者患癌后易气虚而郁，从而影响胆汁排泄，出现阴阳及气血逆乱的现象，其关键是中焦的脾胃功能失调所致。脾虚木郁，土虚生湿，湿与气滞、血瘀相结成癥积致胆道阻滞，则胆汁外溢成黄疸；浸淫日久，则耗气伤正，更损脾胃；所以应在调理脾胃的基础上辅以化湿、理气、消积之法，方能药中肯綮。并据此组成调脾抑胰方，主要针对晚期胰腺癌的治疗，结果42例患者中，17例生存近1年，20例生存2年，5例生存超过2年，最长生存了5.5年，平均16个月。王彬彬等［10］总结吴良村治疗胰腺癌的经验，吴师认为胰腺为奇恒之腑，应以通为用；位属中焦，其主要受肝胆的疏泄、脾胃的升降影响，应以和法治之；在临证时应以八纲辨证作为指导，把握好病机的核心。同时提出胰腺癌表现的腹痛与中医的结胸证相似，可效仿结胸证论治，并应用小陷胸汤治疗胰腺癌所致的腹痛，确有效果，且指出临床使用时要注意灵活配伍，守古而不泥古。胡淑全［11］认为胰腺癌属邪伏胰腺的内外分泌之间（表里）的病证，其发病机制正好与小柴胡汤的和解少阳（和解表里）转枢机类似，指出胰腺癌病证可采用小柴胡汤治疗，配以通胰利胆止痛药以治标、清胰和肝抗癌药以治本，固本消积防癌药以善后作为治疗大法；结果在改善症状及延长生存期方面疗效肯定。黄金昶等［12］根据胰腺癌的临床症状，分析其主要症状与厥阴病的症状相似，并结合胰腺癌容易转移的特点，认为胰腺癌一病可以依照厥阴病来论治。治疗胰腺癌时可以乌梅丸辨证加减，再配合温阳化痰及软坚散结类中药外敷，结果治疗后疼痛总缓解率、食欲改善率及治疗后卡氏评分都有显著提高；且有71.43%的临床受益率和7.0个月的中位生存时间。刘鲁明［13］对17年的胰腺癌研究历程进行了回顾和探讨，发现以中药清胰化积方为主的中西医结合方法治疗胰腺癌的临床疗效显著，近期疗效如改善患者生活质量，远期疗效如长期带瘤生存，均优于国内外同类报道；其中晚期胰腺癌3年生存率达14.5%，而化疗组罕见有3年生存率。

3 中西医结合治疗

3.1 中医药配合化疗 何仁强等［14］用中药艾迪注射液联合多西紫杉醇治疗观察组80例中晚期胰腺癌，以多西紫杉醇治疗为对照，结果发现在近期有效率、卡氏评分方面，观察组疗效较好，与对照组比较有明显差异（P＜0.05）；特别在减轻化疗药物引起的骨髓抑制方面，观察组明显优于对照组（P＜0.05）。沈明［15］用吉西他滨加自拟存正汤作为联合组治疗方法，以吉西他滨治疗为对照，共治疗中晚期胰腺癌72例，结果联合组临床受益率为77.78%，近期有效率达47.22%，优于对照组（P＜0.05）；且在生活质量改善率方面联合组也优于对照组（P＜0.05）。李海涛等［16］将康莱特注射液联合替吉奥治疗患者作为治疗组，以单药替吉奥治疗为对照，各治疗晚期胰腺癌40例，结果联合中药的治疗组临床受益率和总有效率均明显优于对照组（P＜0.05）；治疗组骨髓抑制、神经毒性及肾毒性等发生率也低于对照组（P＜0.05），治疗后治疗组1个总体生活质量领域（QL）、躯体功能（PF）、社会功能（SF）评分均明显高于对照组（P＜0.05）。张莹等［17］随机把中晚期胰腺癌分为单药吉西他滨治疗组（A组）与中药西黄丸+吉西他滨治疗组（B组）进行治疗，结果B组临床受益率优于A组（P＜0.05），在降低肿瘤标志物 CA19-9、改善临床症状及体力状况、骨髓抑制方面，B组也优于A组（P＜0.05）。

3.2 中医药配合放疗 傅敏等［18］对60例伽玛刀治疗的胰腺癌进行回顾性分析，设健脾和胃合剂联合胃复安治疗患者为实验组，单用胃复安治疗患者为对照组，观察2组在治疗中和结束后的胃肠道反应情况，分析结果显示实验组出现的胃肠道反应明显少于对照组（P＜0.05）。陆运鑫等［19］采用中药益气健脾化瘀方联合射波刀治疗胰腺癌，与单纯射波刀治疗作对照，结果发现治疗后中药联合组近期有效率、Karnofsky评分升高，而稳定率、肿瘤复发转移率和不良反应发生率均明显下降，与对照组比较均有显著性差异（均P＜0.05）。研究显示采用中药联合射波刀治疗能明显改善患者临床症状，提高生存质量，不良反应较少且可控，同时有较低的肿瘤复发转移率。

3.3 中医药配合放化疗 索胜梅等［20］随机将中晚期胰腺癌39例分成A组（放化疗+介入治疗）与B组（放疗+介入化疗+中药），观察中药在治疗中的作用，结果发现在近期有效率方面，B组（68.2%）优于A组（52.3%），差异有显著性意义（P＜0.05）；且在缓解腹痛、黄疸等症状方面，B组也明显优于A组（P＜0.05）；消化道等不良反应B组少且轻于A组（P＜0.05）；B组1年生存率为82.3%，A组为50.1%；B组2年生存率为48.7%，A组为20.6%，两组有显著性差异（P＜0.05）。陈暑波等［21］将48例局部晚期胰腺癌平均分为对照组和研究组，两组患者均进行同步放化疗，研究组加用中药康莱特注射液治疗，结果研究组比对照组有更长的PFS（无进展生存期）和OS（总生存期）（P＜0.05），研究组的治疗总有效率及生存质量的改善程度也比对照组高（P＜0.05）。沈晔华等［22］将接受TAC化疗及局部胰腺肿瘤放疗的胰腺癌患者，随机分为加用清胰化积中药治疗的研究组和上述单纯的放化疗对照组，结果发现1年生存率及中位生存期，研究组为9.8%、5.1个月，对照组为5.1%、4.2个月，研究组优于对照组（P＜0.05）。

3.4 中医药配合微创治疗 许恩宏等［23］采用动脉灌注化疗/栓塞+清热化积中药治疗胰腺癌患者45例，并设单纯动脉灌注化疗/栓塞治疗胰腺癌患者45例为对照组，结果治疗组完全缓解25例，部分缓解10例，总有效率达77.76%；对照组完全缓解18例，部分缓解9例，总有效率为60%；提示采取微创+中药治疗胰腺癌效果明显，有利于患者的康复与生存。牛会等［24］根据胰腺癌以脾虚论治的观点，应用高强度聚焦超声联合中药健脾解毒方治疗中晚期胰腺癌，结果发现在疼痛、睡眠、黄疸等临床症状方面均有较好的效果，能有效提高患者的生存质量，延长生存期。说明中药既能扶正，又能抗癌，有治病求本的作用。王琨等［25］分析文献认为胰腺癌主要的病因病机是湿热和瘀积，临床治疗上可施予清热化湿解毒法，其采用高强度聚焦超声联合清热化湿中药治疗晚期胰腺癌，结果发现治疗后70.9%的患者能有效缓解疼痛，半年的生存率为52.0%，1年的生存率为11.4%，中位生存6个月。徐红等［26］用高强度聚焦超声联合鸦胆子乳剂治疗晚期胰腺癌，取得高达55%的临床有效率，且能明显减轻患者的疼痛，改善生存质量，无明显毒性，经随访，平均生存期达到8.2个月。

4 小 结

综观近年来的文献，中医药对中晚期胰腺癌的临床治疗多体现在辨证分型论治、经验方治疗、中西医结治疗研究方面，各医家根据胰腺癌的临床表现和对该病的病机认识，在治疗上进行了许多有益的尝试，取得了一定的成果，表明中医药在抑制胰腺癌生长、增强放化疗疗效、减轻放化疗毒副反应、改善患者症状、延长生存期等方面有着明显的优势。但胰腺癌的临床表现复杂多变，单按现有的分型论治方法和经验不能全面反映胰腺癌的整个疾病变化过程，而且对胰腺癌的证型尚缺乏系统的研究，仍无统一的辨证方案，迄今仍未建立统一的疗效评定标准，不同医家报道的疗效缺乏可比性。从目前胰腺癌的治疗研究现状来看，中西医结合在胰腺癌的临床治疗中占有重要的地位，中医药已不再是单纯起减毒增效、改善临床症状、辅助西医治疗的作用，而是已成为临床治疗的主要手段，使得中西医结合治疗有了新的深度，将会成为今后临床治疗研究的热点。但尚有一些问题需要解决:①胰腺癌的病因病机和中医辨证分型论治的研究应进一步梳理和探讨，以制定出统一的客观疗效评定标准；②对不同证型的治法、组方用药及其治疗结果，应结合现代医学技术作系统研究，从而提高临床的诊疗水平；③中西医应有机结合，寻求更合理的方案，互相取长补短，发挥各自的优势，提高胰腺癌综合治疗水平。总之，随着研究的规范和深入，中医临床治疗胰腺癌应有较好的前景。