失眠症从肝论治研究进展

梁 钢，曾飞剑

（1.容县中医院，广西 容县 537500；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

失眠症是全世界范围内严重困扰人类身心健康的常见慢性疾病，对患者日常生活、工作造成很大影响，随着社会环境的变化，失眠症发病人数逐年上升，已严重影响人们的健康及生活质量。失眠症属于中医“不寐”的范畴，本文将从理论、临床与实验研究3个方面就失眠症从肝论治的研究进展综述如下。

1 理论渊源

明确失眠症从肝论治理论渊源对失眠症的诊断及治疗至关重要，不仅能有效预防失眠症的发生，还能更好地指导临床治疗。失眠症从肝论治的理论源于《黄帝内经》。《素问·刺热论》曰:“肝热者……手足燥，不得安卧。”临床上，很多时间性的失眠症多见于丑时失眠［1］，丑时是指凌晨1～3点，为肝经当令之时。《素问·五脏生成》谓:“故人卧，血归于肝。”《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若理体也。”韩明向研究发现失眠多因肝阴不足，或肝郁不疏，暗耗津血，母病及子，导致心神失养、心神不安等，提倡养肝滋阴法治之［2］。赵和平认为肝藏魂，主情志，魂不守舍，目不得闭或因情志不畅，影响五脏藏神，阳不交阴而为不寐，提出疏肝、柔肝、平肝、养肝、泄肝等调肝五法论治失眠［3］。刘国安发现失眠临床上以肝气郁滞证和肝火炽盛证两种证型多见，失眠病位虽在心，但肝藏血，血舍魂，魂安则寐，故失眠与肝相关，治宜疏肝理气、清泻肝火，兼以补肝阴［4］。陈莉等［5］认为失眠的主要病机为肝肾阴血亏虚、虚风内动、上扰心神，以肝肾阴血亏虚为本、以滋阴养血为要，虚风内动、上扰心神为标，治疗需柔肝息风安神，佐以养肝平肝安神和清心安神。彭建中认为失眠一症多责之于肝，乃肝经郁热，热扰心神，同时涉及心、脾、肾三脏，治疗注重调畅三焦气机，凉血化瘀法贯穿治疗始终［6］。

2 临床研究

失眠症从肝论治的临床研究中，主要以调肝为基本大法，包括疏肝养心法、疏肝健脾法、疏肝和胃法、疏肝温阳法、滋补肝肾法等，现分述如下。

2.1 疏肝养心法 心主血藏神，肝主疏泄，肝气条达则心血运行无阻，心神得安，人自安眠；肝气不舒则血行不畅，心血不能安神，影响睡眠则夜不能寐。朱晶晶等［7］从心肝论治失眠，采用自拟补心逍遥饮（柴胡、当归、白术、白芍、旋覆花、代赭石、淡竹叶、淡豆豉、茯苓、茯神、百合、酸枣仁、合欢皮、炙甘草、麦冬、浮小麦）治以疏肝解郁、宁心安神、清心除烦为法，治疗围绝经期失眠疗效显著。乔雪奇等［8］运用方氏头针（穴取伏象头、伏脏上焦、倒像上部、倒脏上焦、听觉、思维、记忆、书写、信号等）为主，配合取神门、内关、太冲等穴治疗本病，以奏疏肝宁心之效。吉康生等［9］拟甲乙归藏汤加减（珍珠母、龙骨、醋柴胡、薄荷、生地黄、白芍、丹参、合欢皮、柏子仁、酸枣仁、远志、首乌藤、沉香、炙甘草）治疗不寐伴焦虑抑郁等情志异常者240例，治愈105例，好转118例，无效17例，总有效率为92.9%。刘静等［10］以龙胆泻肝汤加减（龙胆草、栀子、黄芩、当归、生地黄、柴胡、泽泻、五味子、牡丹皮、焦三仙、竹茹、柏子仁、枳实、生甘草）治以疏泄肝火、养心安神为法，治疗脑梗死后失眠效果满意。

2.2 疏肝健脾法 脾主运化，饮食水谷入胃，脾的运化功能可将其化生为气血津液，故脾主运化功能正常则气血生成充足，心神得养，人得安卧。然脾的运化功能正常与否，取决于肝的疏泄功能。若肝失疏泄，脾失健运，则气机不顺，血不养神，必致失眠。郭龙［11］观察疏肝健脾解郁汤（生龙骨、生牡蛎、炙甘草、白术、半夏、柴胡、合欢皮、郁金、竹茹、炒酸枣仁、白芍、党参、茯苓、薏苡仁）治疗抑郁性失眠的临床疗效，按随机数字表法将162例抑郁性失眠患者随机分为对照组和观察者，每组81例，对照组口服西药盐酸帕罗西汀片治疗，结果用药后观察组匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分及血清P物质（SP）水平明显低于对照组，且5-羟色胺（5-HT）水平及总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。陈英群等［12］采用随机数字表法将120例围绝经期失眠症患者分为观察者和对照组各60例，观察组于治疗初期予柴胡加龙骨牡蛎汤加减（柴胡、煅牡蛎、煅龙骨、桂枝、党参、茯苓、茯神、黄连、当归、桃仁、酸枣仁、葛根、合欢花、苍术、甘草），治疗后期予归脾汤加减（黄芪、党参、茯苓、茯神、柴胡、枳壳、当归、桃仁、远志、木香、香附、葛根、合欢花、苍术或白术、甘草）治疗，肝气郁结严重加香附、郁金，热象明显加夏枯草、竹茹、栀子，大便干结严重加大黄、厚朴，久病入络、瘀血甚者加泽兰、益母草，对照组予艾司唑仑片口服。结果两组治疗后简明健康调查量表（SF-36）中维度个数比较差异有统计学意义（P＜0.05）；与本组治疗前比较，2组PSQI总分明显降低（P＜0.05或P＜0.01）；治疗后观察组PSQI总分明显低于对照组（P＜0.05）。沈洪采用归脾汤加减（生黄芪、太子参、茯神、炒白术、炒当归、酸枣仁、淮山药、枸杞、陈皮、广木香、炒白芍、炙远志、炒柴胡、郁金、乌药、合欢花、香附、炒枳壳、炙甘草）治疗失眠患者，该方能调肝健脾安神，收到满意效果［13］。任洁等［14］运用自拟疏肝补脾汤（柴胡、陈皮、青皮、白术、白芍、当归、川芎、茯苓、炙甘草）治疗46例中青年肝郁脾虚证不寐患者，湿重者加法半夏、薏苡仁，痰浊者加瓜蒌、竹茹，热盛者加黄连、栀子，血虚者加熟地黄、龙眼肉，血瘀者加丹参、桃仁，肾虚者加菟丝子、女贞子，不寐病情较重者加煅龙骨、酸枣仁，并配合艾司唑仑片口服。对照组46例患者予口服艾司唑仑治疗。结果治疗组总有效率为78.26%，对照组总有效率为56.52%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。塔光［15］将72例失眠患者随机分为治疗组和对照组，治疗组36例给予自拟疏肝理气、健脾安神方剂（柴胡、郁金、当归、白芍、茯苓、白术、薏苡仁、炒酸枣仁、夜交藤、茯神、甘草）治疗；对照组36例使用安神胶囊（炒酸枣仁、知母、丹参、茯苓、川芎、麦冬、制何首乌、五味子）治疗，两组疗程均为8周。结果治疗组临床治愈率、PSQI积分差异均优于对照组（均P＜0.05）。郑美琼等［16］采用疏肝健脾法治疗抑郁性失眠，治疗组53例给予疏肝健脾解郁汤（茯苓、党参、白芍、竹茹、郁金、半夏、石菖蒲、合欢花、柴胡、生龙骨、生牡蛎、炙甘草）口服，对照组53例予盐酸帕罗西汀片口服，治疗6周后评定疗效。结果治疗组PSQI评分、睡眠潜伏期、总睡眠时间、睡眠效率及临床疗效与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），5-HT水平、SP水平与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），证实该方药能有效改善抑郁状态、提高睡眠质量。

2.3 疏肝和胃法 《素问·逆调论》曰:“胃不和，则卧不安也。”胃以降为顺，以通为用。肝主疏泄促进胃通降，若肝疏泄失职，则胃失和降，浊气上逆，上扰心神，则心神逆乱，入睡困难。通过疏肝调胃法可以畅达情志，和胃安神。袁月平［17］报道采用舒肝清胃养阴安神法（黄连、黄芩、当归、柴胡、陈皮、生地黄、山茱萸、荷叶、泽泻、牡丹皮、白芍、枳壳、酸枣仁、山药、知母、茯苓、甘草）治疗43例围绝经期失眠患者，心胸烦热加豆豉、莲子心，情绪不佳加夜交藤、郁金，惊恐不安加生牡蛎、生龙骨，潮热盗汗加浮小麦、白薇，瘀血内阻加赤芍、丹参，与使用谷维素联合艾司唑仑治疗的42例对照组比较，结果显示两组更年期临床症状调查表（kupperman）评分、PSQI评分均较治疗前明显下降（P＜0.05），但观察组下降幅度较对照组更明显（P＜0.05）。张荣芳［18］运用疏肝和胃化瘀安神汤（党参、郁金、白芍、川芎、丹参、夜交藤、合欢皮）治疗25例胃病不寐患者，嘈杂泛酸者加乌贼骨、煅瓦楞子，脾胃虚弱者加黄芪，纳呆加生麦芽，腹痛者加川楝子、延胡索，大便溏薄者加木香、焦山楂，舌苔黄腻者加蒲公英、白花蛇舌草，同期25例对照组患者采用耳穴敷贴（取耳穴心、神门、皮质下、垂前、交感、脾、胃、肝、肾）治疗。结果观察组总有效率为92.0%，对照组总有效率为64.0%，观察组患者腹胀、嘈杂泛酸、嗳气、纳呆等主要症状评分均低于对照组，观察组PSQI评分改善较对照组明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 疏肝温阳法 《黄帝内经太素》有言:“阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”先天禀赋不足，后天调护不当，均可导致阳虚而失眠［19］。肝体阴而用阳，肝主疏泄功能正常对于阴阳调和有重要意义，疏肝温阳论治失眠收效不乏医案报道。有医者［20-21］运用温阳疏肝汤（当归、炒白术、生白芍、川芎、炙甘草、钩藤、柴胡、茯苓、生牡蛎、桂枝、夜交藤、柏子仁、夏枯草、法半夏、酸枣仁、生龙骨）从阳虚肝郁角度论治阳虚肝郁证失眠患者，治以疏肝解郁、镇静安神为法，不仅改善了患者焦虑抑郁症状，还能降低PSQI量表的总评分。

2.5 滋补肝肾法 心属火，肾属水。生理状态下，心火下济肾水，使肾水不寒；肾水上济至心火，使心火不亢。若肾阴不足，则心火亢盛，扰乱心神而发为失眠。肝肾同源，肾阴不足易侵及肝肾，故临床常可用滋补肝肾法治疗失眠。李思闻等［22］善用滋补肝肾、降火安神法，应用杞菊地黄汤加减治疗不寐，常配伍酸枣仁、夜交藤、合欢皮以养心血、滋肾阴、舒肝郁、安心神。心火亢盛则加交泰丸以增交通心肾之效；痰郁者则加菖蒲、远志以解郁化痰、通心开窍。李健等［23］自拟调肝补肾方（柴胡、川楝子、炒白芍、当归、女贞子、熟地黄、益母草、杜仲、炙甘草）治疗围绝经期失眠患者，前2周以调肝（加香附、枳壳、陈皮）为主，2周～3个月以滋肾阴（加用菟丝子、黄芪、桑椹、枸杞）为主，与常规西药舒乐安定口服对照组相比，西药在短期内改善睡眠临床效果优于滋肾调肝法，但随着时间延长，滋肾调肝法对改善睡眠以及生活质量更明显，且不良反应更低。陈晨等［24］报道运用滋阴疏肝汤（柴胡、白芍、香附、炙甘草、沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞、川楝子、五味子、酸枣仁、珍珠母）联合针刺（主穴:神门、三阴交、内关、百会、四神聪、安眠、申脉、照海，配穴:太溪、太冲、涌泉）治疗50例阴虚火旺型失眠临床疗效，与对照组50例应用黄连阿胶汤加味（黄连、黄芩、阿胶、白芍、知母、生地黄、夜交藤、炒枣仁、鸡子黄）治疗的患者比较，治疗组在改善睡眠障碍、减少入睡时间和降低PSQI评分方面疗效更佳。孙继华［25］运用补血滋肾调肝法（黄芪、当归、川芎、生地黄、枸杞子、香附、茯苓、龟板、木香、柏子仁、甘草）治疗45例老年失眠患者，与45例口服艾司唑仑治疗的对照组患者比较，治疗组总有效率为77.8%，对照组总有效率为42.2%，治疗后治疗组PSQI评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究表明补血滋肾调肝汤治疗老年失眠患者疗效显著，且不良反应少，患者耐受性好。

3 实验研究

近年以肝论治失眠症的实验研究，多从观察5-HT、多巴胺（DA）及白介素炎症因子入手，发现针刺或药物治疗可通过阻断脑干网状上行激活系统的多突触传递，能缩短快波睡眠，促进慢波睡眠，延长睡眠时间，取得了一定的研究成果。卢岩等［26］观察疏肝调神针法针刺治疗对睡眠剥夺大鼠神经递质的影响，按随机数字表法将SPF级健康Wistar雄性大鼠32只分为正常组、模型组、针刺组和西药组，每组8只。针刺组采用针刺百会、神门、太冲等，西药组予地西泮腹腔注射，正常组、模型组除了不针刺，其他研究操作同样实施。结果与正常组比较，模型组大鼠的皮质及丘脑内的5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）、5-HT、氨基丁酸（GABA）含量降低显著，DA、去甲肾上腺素（NE）含量上升，与正常组相比较差异有统计学意义（P＜0.05）；与模型组比较，针刺组和西药组大鼠的脑组织5-HIAA、5-HT及GABA含量上升，NE含量降低，与模型组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究发现疏肝调神针法针刺可能是通过增高了脑内的5-HT合成及代谢水平，增高GABA含量，并降低NE含量，从而达到改善睡眠剥夺大鼠失眠症状的目的。潘晓蓉等［27］观察健脑安神胶囊（桑椹、制首乌、酸枣仁、川芎、五味子、龙眼肉、合欢花、白茅根、甘草）对失眠大鼠的觉醒期（Waking）、慢波睡眠期（SWS）、快动眼睡眠（REMS）、总睡眠期（TST）的影响，随机将80只Wistar大鼠分为假手术组、模型组、中药模型治疗组、西药模型治疗组各20只。中药模型治疗组予健脑安神胶囊灌胃，西药模型治疗组使用艾司唑仑片灌胃。结果发现中药模型治疗组能明显缩短大鼠Waking，延长SWS、REMS、TST，与模型组比较差异具有统计学意义（P＜0.01），并且健脑安神胶囊安全性好，对大鼠肝肾功能影响小。刘倩等［28］研究调和肝脾方枣仁安神颗粒（柴胡、黄芩、干姜、合欢皮）治疗失眠的疗效，通过记录小鼠睡眠时间及入睡率等来观察调和肝脾方对戊巴比妥钠阈剂量及阈下剂量作用下小鼠睡眠的影响，通过观察注射氯苯丙氨酸（PCPA）诱导失眠模型大鼠给药后对5-HT含量的影响。结果发现调和肝脾方可显著延长阈剂量小鼠的睡眠时间、睡眠持续时间（P＜0.01），增加阈下剂量小鼠的入睡率（P＜0.01），可显著升高失眠大鼠脑内5-HT含量（P＜0.05）。

4 小结与展望

综上所述，中医药治疗失眠症有着独特的优势，其副作用较小，改善症状效果显著，越来越受到众多患者的青睐。从肝论治失眠症既有中医传统理论支撑，又不乏现代科学实验论证，今后临床研究应以随机对照试验原则为方法，从神经网络调控递质入手，将现代医学及中医学的优势结合起来，推动中医药治疗失眠症标准化、科学化的进程，更好服务于失眠症的治疗，发挥中医药优势，促进中医药现代化进程。