高龄患者股骨粗隆间骨折治疗进展

白永权

（河池市宜州区中医院，广西 河池 546300）

随着我国人口老龄化的到来，高龄人群数量越来越多。股骨粗隆间骨折临床上多见于骨质疏松的老年人，因我国进入老龄化社会，股骨粗隆间骨折的发病率也随之升高，由于高龄老人均有不同程度的骨质疏松，且绝大多数伴有慢性疾病，一旦发生骨折，治疗难度高，术后恢复慢［1-3］。股骨粗隆间骨折是一种常见的骨折类型，因粗隆部位血运丰富，一般在无绝对禁忌证时多建议手术，且非手术治疗病程长，长期卧床又容易导致各种并发症，而且患者对预后的较高期望值，故目前多主张行手术治疗［4-6］。虽然手术治疗是主流，但是如今医疗技术不断发展，许多保守治疗的方案也能够有效避免长期卧床所带来的并发症，使得股骨粗隆间骨折的治疗达到令人满意的效果。现本文对近年来国内外高龄股骨粗隆间骨折的治疗进展综述如下。

1 病 因

老年人骨质疏松症是常见的疾病之一，尤其是绝经之后的女性，由于雌激素的下降，骨量明显下降，导致骨的脆性增加，骨折风险增加［7］。而骨质疏松恰恰就是导致股骨粗隆间骨折的因素之一，多数患者都有明确的外伤史，往往轻微的外伤就可以导致骨折［8］。股骨粗隆间骨折多为粉碎性，以老年人群的发病率最高，骨折后会出现局部疼痛、肿胀、功能性障碍等，严重影响患者的生活质量［9］。

2 骨折分型

股骨粗隆间骨折的分型方法很多，临床常用的有AO分型、Evans分型等，有效的分型能够有效地指导我们对治疗方案做出合理的选择。AO分型包括以下内容:A1型粗隆间骨折指的是顺粗隆间骨折，两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质接触；A2型粗隆间骨折指的是经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好；A3型粗隆间骨折则为逆粗隆间骨折［10］。Evans分型为判断骨折复位后稳定性及再次移位提供依据，主要分为两型，Ⅰ型指的是顺粗隆间骨折；Ⅱ型指的是逆粗隆间骨折［11］。

3 治 疗

3.1 保守治疗 保守治疗主要适用于稳定型、无明显移位的骨折，适用于家庭经济情况差，兼并高血压病、冠心病、糖尿病等基础疾病无法耐受手术的高龄患者，而且一些患者也更愿意接受保守治疗［12］。用克氏针在股骨髁上穿刺，运用克氏针张力弓和托马氏架让患肢维持在外展位，在屈髋屈膝位牵引，牵引重量一般为体重的1/7。闭合复位联合中医药方（李氏接骨方，其药物组成有红花、乳香、没药、当归、鹿茸、补骨脂等）治疗无移位或稳定的股骨颈骨折和粗隆间骨折，同时合并有较重的内脏疾患不适宜手术的或者骨折严重粉碎、骨质疏松不适宜手术的患者具有较好疗效［13］。如果骨折有重叠，且髋内翻明显，在初期1周内牵引重量可增加1 kg。也有学者采用改良的布朗氏架对合并多种基础内科疾病不适宜手术的患者进行保守治疗，也得到较好的临床效果，且相对于传统的托马斯架更易于护理［14］。保守治疗有其优势:有效避免手术带来的其他并发症；保守治疗容易被患者接受，不会影响骨折断端周围的血运，利于骨折愈合；易于操作，适用性强。保守治疗虽有自己的优势，但是对于目前股骨粗隆间骨折的治疗，对于无明显手术禁忌证的患者，仍主张手术治疗为主，以获得更好的肢体功能恢复［15］。但是保守治疗对于偏远地区和没有条件进行手术治疗的患者也不失为一种好的选择。

3.2 手术治疗 手术治疗可使患者早期下地活动，尽早的功能锻炼有利于术后的恢复，手术治疗为目前临床上治疗股骨粗隆间骨折的主要方法。

3.2.1 人工股骨头置换术 手术治疗需要结合患者实际情况选择适宜的手术方式。动力性髓内钉是近几年来应用最为广泛的内固定材料，但动力性髓内钉固定仍然存在引发多种并发症的可能性［16］。所以学者们开始应用人工股骨头置换术治疗粗隆间骨折。人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折能够获得良好的疗效，可获得即时稳定性，通过髓腔容积填充和微内锁效应保证假体稳固牢靠，使得术后患者可以早期负重以恢复髋关节功能，减少术后卧床时间，进而降低并发症发生率［17］。同时，为避免骨水泥的毒性作用，还可以使用生物型柄，生物型柄能够充分改善患者预后，术后下床活动早，利于髋关节功能恢复［18］。另外，人工股骨头置换术这一术式可以补救临床上其他手术内固定失败，且无需二次手术取出内固定物，缩短住院日，可有效地降低卧床并发症，加速康复进程，从而提高生活质量，减轻家庭护理负担［19］。所以这一术式在临床上具有推广价值。

3.2.2 PFNA（伽玛型带锁髓内钉）固定术 PFNA固定术属于微创治疗粗隆间骨折的手术方式之一，不会破坏骨折端血运，且属于髓内固定，是中心固定，符合生物负重力线，同时能为骨折提供强有力的固定，使得患者可以在术后早期下地负重活动。另外，PFNA内固定临床疗效肯定，能够缩短患者的手术时间，减少出血量［20］。国外还有学者对这一术式做了改进，Kammerlander等［21］做了相关的研究，比较了单纯PFNA固定与利用骨水泥增强PFNA固定两种术式，虽然骨水泥强化后的PFNA并没有显著改善患者的行走能力，但在粗隆间骨折的治疗中，骨水泥强化PFNA被认为是相对安全的，因为它没有导致其他相关的并发症，并且骨水泥强化PFNA有可能通过增强骨连接结构的强度来防止术后并发症的发生，降低二次手术率。PFNA固定术不失为一种微创且术后疗效肯定的手术方式，但它也存在不足之处，如对术者要求较高，粉碎性骨折采用PFNA可能增加骨块间隙、延长愈合时间等。但总的来说，PFNA固定术治疗粗隆间骨折仍然是较好的选择。

3.2.3 DHS（动力髋螺钉）内固定术 DHS属于髓外固定方式，不但能够增强转子间骨折的稳定性，还能有效抵抗股骨运动时外展形成的剪切力［22］。DHS有良好的抗弯能力，固定相对牢靠，但有学者研究认为DHS手术会导致股骨颈内部丢失一定骨量，且抗旋转性能较弱，若骨折部位出现松动再次固定难度增加，同时DHS手术没有内侧有效支撑，对于不稳定性股骨粗隆间骨折患者而言，钢板会承受偏大作用力，极有可能引发钢板断裂现象，或者发生螺钉拔出等情况［23］。所以DHS更多应用于较为稳定的股骨粗隆间骨折。

3.2.4 IT（Inter Tan髓内钉）固定术 Inter Tan髓内钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折具有切口微创、对软组织剥离少、血运破坏小、手术时间短等优点，在一定程度上可以减少术后感染的发生，髓内钉固定后可以为股骨粗隆间骨折愈合提供足够的稳定性［17］。有学者认为［24-25］IT固定术对于AO/OTA 31-A2这一分型的粗隆间骨折更有效果，术后的生物力学方面具有更强的支撑结构。但是这种固定方式股骨干段臂较短，承重后可能增加应力导致股骨干骨折的风险，故选择这种手术方式时还需要谨慎。

3.2.5 股骨近端锁定板固定术及解剖板固定术 股骨近端锁定板固定术也是常用的术式之一，由于其操作简单、适于开展，曾经被广泛用于临床。一些学者采用股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折，不但临床效果好，而且创伤小、恢复快［26］。股骨近端锁定板能够有效地防止股骨头的下沉，这可能与锁定钢板的特殊结构有关，它可以提供内在锁定结构的稳定性及更大的成角稳定性，更能承受旋转及轴向应力［27］。解剖型锁定钢板特有的锁定螺钉间相互成角，而且所有锁定螺钉受力均匀，与钢板共同形成一个稳定的内固定框架，兼有内固定支架的作用，具有良好的成角稳定性和抗拔出性，钉板成一整体，对骨质疏松性骨折及复杂性骨折把持力强［28］。虽然股骨近端锁定板固定术及解剖板固定术与PFNA相比，并不如PFNA有优势，内固定钢板螺钉容易松动断裂，导致内固定失败，但是其操作简单，适用性强的特点也是对基层医院有限条件的补充。

4 结 语

综上，国内外对于股骨粗隆间骨折治疗最主要的手术方式是人工股骨头置换术和PFNA固定术两种，PFNA固定术国内许多文献报道与其他的几种术式相比，都有很大的优势，PFNA固定术不仅能缩短手术的时间，减少围术期的失血量，降低创伤，保护周围的肌肉软组织，而且其主钉为空心以及内膨胀挤压式，能比较容易钉入髓腔及保证旋转稳定，而刀片的加压抗旋性质可以加速骨折愈合，远端的锁定螺钉孔设计可以避免应力集中而减少股骨干迟发型骨折的可能性［29］，所以PFNA固定术被人们广泛接受。人工股骨头置换术近年来也成为了治疗粗隆间骨折的主要术式之一，可以显著缩短了手术时间、住院时间，同时降低了术中出血量，有助于患者恢复下肢功能。而对于粗隆间骨折尤其高龄的患者，治疗上还要避免很多的并发症和联合治疗基础疾病。中医药、良好的护理模式以及更多强有力的内科药物的联合应用更是能有效地加快患者康复。今后我们仍然需要不断努力，不断探索发现新的手术和治疗方法，为人们的健康造福。