三仁汤治验撷菁

窦锡彬，唐汉庆

（右江民族医学院基础医学院，广西 百色 533000）

三仁汤首载于清代吴鞠通的《温病条辨·上焦篇》第43条［1］：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……三仁汤主之。”本方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、清半夏、飞滑石、白通草、淡竹叶等8味药物组成，宗宣开肺气、辛化中焦、淡渗化湿之法，是分消上下、三焦同治的经典方。三仁汤可分消走泄，宣畅三焦气机，燥湿除浊，清利湿热，是治疗湿温初起、湿重于热的代表方。临床中我们应用三仁汤不仅限于原方湿温证范畴，凡湿热蕴阻、湿邪为盛、气机不畅的诸科疾病，都可选用本方，只要方证相合，灵活化裁，临床即可取得良效。

1 痤 疮

患者，女，21岁，2018年12月3日初诊。主诉:面部痤疮1年余。患者诉1年多前脸部出现痤疮，大小不等伴有脓包，到医院做性激素六项检查未见异常，经中西药内服外用治疗效果不明显。刻诊:体胖脸油，痤疮大小不等伴有脓包，色暗不鲜，以额头和下颌为重，纳眠可，大便粘腻小便黄，舌尖红苔白腻，脉弦滑。诊断:粉刺，证为湿热蕴结，以湿为重。治以清热利湿、消痤化瘀为法，方拟三仁汤加减。处方:杏仁10，薏苡仁30 g，白蔻仁10 g，厚朴10 g，法半夏 15 g，滑石粉 15 g（包煎），白通草 10 g，淡竹叶10 g，蒲公英20 g，川芎15 g，赤芍15 g，丹参15 g。5剂，每日1剂，早晚饭后1小时分服，同时嘱患者忌食冷饮辛辣，多食新鲜果蔬，规律作息，坚持适当运动。2018年12月9日二诊，患者痤疮已有减少，脓包有缩小，面部油脂仍较多，治疗已获效，但需加强利湿化浊之功，在原方基础上加泽泻15 g、萆薢15 g、黄柏10 g、苦参10 g、皂角刺30 g。5剂，每日1剂，水煎服。2018年12月15日三诊，患者痤疮明显减少，已无脓胞，油脂也明显减少。效不更方，守方继续服用，至2019年1月15日患者告知已痊愈。

按：本案患者体胖面油，问其平时饮食情况，喜食冷饮，贪食寒凉，损伤脾阳，脾阳不振则痰湿不化，内蕴于中，故患者素体痰湿，可见体胖面油。湿邪蕴久化热，湿热互结，困阻中焦，影响脾胃运化功能，人体代谢废物排泄不循常道，上则表现为痤疮脓包，下则为大便不畅及小便不利。故治疗以三仁汤分利湿热，因势利导，使邪从三焦而出。本案初诊以三仁汤加蒲公英、川芎、赤芍、丹参，从而加强清热排脓、化瘀消痤的功效，服后即获得效果；二诊守方加泽泻、萆薢、黄柏、苦参、皂角刺，以加强利湿化浊、清热排脓的功效，也更利于湿热从大小便排出。诸药合用，湿去热除瘀化，痤疮消除而愈。

2 便 秘

患者，女，31岁，2018年6月26日初诊。主诉:反复便秘10余年。患者诉10余年前开始便秘，排便时为羊屎状，难以排出，进食辛辣尤甚，时为前段硬后段粘腻，有排便不尽感，3～4日一行，无腹痛、无黏液血便等，后到医院做胃肠镜检查发现肛门3点处有内痔，余未发现异常，经反复治疗病情时好时坏，未能痊愈。刻下:神情凝重，眉宇不舒，形体偏胖，面暗黄，纳可，眠差，入睡困难，小便黄而短少，舌质淡，苔厚腻，脉滑细。腹部触诊:腹肌紧张，左下腹轻压痛，无反跳痛。诊断:便秘，证为湿热蕴结、湿重于热。治以清热化湿、行气导滞为法，方拟三仁汤加减。处方:杏仁10 g，薏苡仁30 g，白蔻仁10 g，厚朴10 g，法半夏15 g，滑石粉30 g（包煎），柴胡10 g，枳实15 g，火麻仁20 g，白芍30 g，大黄10（后下）。5剂，每日1剂，水煎，每日3次饭后温服，同时嘱患者忌食冷饮辛辣，每日晨起养成如厕习惯，坚持适当运动。2018年7月1日二诊，患者便秘症状明显缓解，大便1～2日一行，无大便硬及粘腻情况，睡眠改善，神情开朗许多，厚腻舌苔较前明显好转，本方已取效，遂调整上方，去大黄，白芍改为15 g，加白术15 g。7剂，每日1剂，水煎服。其后嘱患者长期门诊随访，便秘未有再发。

按：本案患者便秘10余年经久不愈，造成患者情志不舒，肝气郁结，木郁则脾虚，脾虚湿难化，湿气内蕴于中，中焦脾胃气机不畅，久而湿裹热结，湿热熏蒸肠道，而致燥屎内结，又因湿重于热而见大便粘腻不畅，故治疗以三仁汤清利湿热、通利三焦，合四逆散和麻子仁丸疏肝理脾、润肠泻热、行气通便。本案初诊以三仁汤去白通草、淡竹叶，以减轻通利小便之攻，从而避免“利小便以实大便”之虞。合柴胡、枳实、白芍，取四逆散之疏肝理脾，缓解患者抑郁之情志，同时白芍用量30 g，重用白芍通便效果明显。再加火麻仁、大黄即合方麻子仁丸，以达润肠泻热、行气通便之效。二诊便秘已通则去大黄，以通为用，中病即止，不宜久服。再减少白芍用量，缓其通便之力，取其柔肝缓急之效，再加白术健脾燥湿，以图缓治，调理中焦之本，巩固疗效。

3 水 肿

患者，男，74岁，2018年4月3日初诊。主诉:双下肢浮肿1月余。患者诉1个月前无明显诱因下出现双下肢水肿，无头面部水肿，无下肢疼痛，在百色市当地医院做三大常规、肝肾功能、心电图等检查结果无明显异常。B超示:胆结石并胆囊炎、前列腺增生。既往有高血压病史。患者近2天来自觉水肿加重，下肢紧绷，午后下肢肿甚，遂来寻中医诊治。刻下:精神尚可，形胖，肤色暗，双下肢水肿，按之没指，皮肤较紧绷，身体困重，胸闷偶有胸痛，口苦，纳呆，眠可，大便不爽，小便短少，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。中医诊断:水肿，证为水湿困阻、三焦不畅，治以宣畅三焦、渗水利湿为法，方拟三仁汤加味。处方:杏仁10 g，白蔻仁10 g，薏苡仁10 g，厚朴15 g，清半夏15 g，滑石粉15 g（包煎），白通草10 g，淡竹叶10 g，茯苓20 g，泽泻15 g。5剂，每日1剂，水煎分早中晚3次温服。2018年4月10日二诊，患者服药5剂后，双下肢水肿大减，大小便通利，白厚舌苔明显较少，但仍偶有胸闷胸痛，口苦纳少。上方疗效明显，守方加瓜蒌皮15 g、薤白 10 g、柴胡 10 g、龙胆草10 g、生牡蛎20 g，5剂，每日1剂，水煎服。2018年4月19日三诊，患者水肿诸症皆除，已痊愈。

按：本案患者经现代医学检查未能明确水肿病因，以中医辨证论治10剂诸症皆除，获效的关键在于抓住了湿浊困阻三焦的病机。湿闭上焦而见胸闷痞痛，身体困重；湿阻中焦而见纳呆、大便不爽；湿犯下焦而见小便不利，下肢水肿。故以三仁汤宣上畅中利下，疏利渗湿，使湿邪从三焦分消走泄，湿化而肿自消。本案初诊以三仁汤加茯苓、泽泻，以加强淡渗利水之力，从而快速解除患者下肢水肿紧绷的症状；二诊中患者仍偶有胸闷、胸痛、口苦、纳少等症状，随症加瓜蒌皮、薤白，取瓜蒌薤白半夏汤之意，以达祛痰宽胸、通阳散结之效；又加柴胡、龙胆草、生牡蛎，是本人治疗湿热口苦的角药，用以清热燥湿、疏肝和胃。诸药合用，主症兼症皆除，疗效颇佳。

4 讨 论

吴鞠通曰“三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”，体现了三仁汤宣气化湿的治疗大法。以杏仁、白蔻仁、薏苡仁为主药，这三味药均可走肺，起到宣通肺气的作用。而杏仁润降肺气的同时走大肠，润肠通便，通调相表里的两脏腑，偏于开宣上焦；白蔻仁辛芳香燥，在理肺气的同时还走脾，有燥湿健脾之效，偏于芳化中焦；薏苡仁在清利肺气的同时走膀胱，能渗湿利水，偏于渗利下焦［2］。同时湿热内结、湿盛于热是本方的主证，故需化湿为主佐以清热，化湿的根本在于中焦脾胃，方中以白蔻仁、厚朴、半夏辛开苦降，温运中州脾阳，行气化湿，湿化则热自解。又以淡竹叶、滑石、白通草淡渗利下，使湿邪从小便而出，湿祛则热自散［3］。整方应用，达到宣上畅中渗下，行气化湿，清热利下，导邪外出，通畅三焦的功能。

上述3个病案，疾病不一，一个为偏于上焦的痤疮，一个为偏于中焦的便秘，一个为偏于下焦的水肿，选用了同一主方，首诊即效，其有如下特点:一是这三个患者都有痰湿体质的偏向，都见形体偏胖，舌苔厚腻脉滑，与三仁汤的主证湿热内蕴、湿盛于热的主证相应，方证相应随即起效。正如胡希恕教授所云:“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，方证相应，治病则效如桴鼓。”二是抓准了病机，以三仁汤宣利上焦、温化中焦、渗利下焦，使湿热从多个渠道分消，从而达到异病同治，对证即效的良好效果。三是抓住主证后，还要兼顾其兼证，因人因病制宜，随症化裁，调整药量，灵活应用，更可锦上添花。总之，三仁汤的应用基于湿热内蕴、湿邪为盛的病因病机，不仅可用于外感湿温病的治疗，还可用于内、外、妇、儿、皮肤等科证为湿热内蕴、湿邪为盛的各种疾病的治疗［4-5］，值得我们进一步应用与探究。