隐匿性心房颤动筛查的研究进展

心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常之一，也是血栓栓塞事件、缺血性卒中、认知功能下降和心力衰竭的重要病因，目前已成为全球重大公共卫生问题[1]。房颤可引起心悸、呼吸困难、疲劳、心绞痛、头晕和晕厥等临床表现[1]。但部分房颤患者可无明显临床症状，不易被患者本人察觉。对于此类无典型临床症状的房颤，目前尚没有统一的命名及明确的定义，国内外文献曾称之为隐匿性房颤(silent atrial fibrillation)[2-3]、亚临床房颤(subclinical atrial fibrillation)[4]、无症状性房颤(asymptomatic atrial fibrillation)[5]，其特点是发作持续时间短暂，无规律，既往无确切房颤病史，但可通过心电监测技术检出[6]。相关研究表明，隐匿性房颤同样具有较高的卒中风险[7]。对隐匿性房颤患者进行筛查、确诊和治疗，可有效降低致残率和致死率，显著降低医疗成本，节约医疗资源。如何合理、高效、节约地筛查隐匿性房颤是临床研究的热点，目前尚有争议，本文介绍隐匿性房颤筛查的研究进展。

1 隐匿性房颤筛查的重要性

国内目前对房颤筛查的研究较少，苏晞等[8]对1 742例门诊患者进行房颤筛查，发现116例房颤患者，房颤筛查检出率为6.7%。国外多个研究显示，隐匿性房颤患者占总体房颤患者的15%～40%，这可能是由于不同研究纳入的观察人群、筛查方式、随访时间不同造成的[9-11]。随着人口老龄化进程加快，房颤患者数不断增加，隐匿性房颤不容忽视。

由于隐匿性房颤患者无明显临床症状，就诊率较低，房颤常在体检、因其他疾病住院等情况下被发现。目前尚缺乏对症状性房颤患者与隐匿性房颤患者进行卒中风险对比的前瞻性队列研究。既往探讨隐匿性房颤卒中风险的研究多针对置入心血管电子器械(CIED)的患者。MOST研究[12]纳入312例置入心脏起搏器的患者，在平均随访27个月后，发现检出心房高频事件(AHRE)的患者卒中风险是无AHRE患者的2.79倍(95%CI：1.51～5.15，P=0.0011)。ASSERT系列研究纳入2 580例置入心脏起搏器或除颤器的患者，在平均随访2.5年后发现，隐匿性房颤患者的卒中及血栓栓塞风险为未检出AHRE患者的2.49倍(95%CI：1.28～4.85，P=0.007)[13]；且隐匿性房颤持续时间越长，卒中的风险越高[14]；由神经科医生对卒中类型进行判定，结果显示约57%的卒中为心源性卒中[15]。以上研究均提示，隐匿性房颤，特别是持续时间超过24 h的隐匿性房颤，同样具有较高的卒中风险，合理的筛查工作可有效预防心源性卒中发生，具有重要的临床及社会效益。

2 隐源性卒中患者的房颤筛查

30%～40%的缺血性卒中原因不明，称为隐源性卒中，而隐匿性房颤是隐源性卒中的重要病因[16]。隐源性卒中患者必须常规筛查房颤，因为这决定了其继发性卒中预防治疗方案是以抗血小板治疗为主还是以抗凝治疗为主[16]。

2014年发表的一项纳入50项研究、包括11 658例患者的meta分析显示，在短暂性脑缺血发作或缺血性卒中发病后，约23.7%的患者首次检出房颤，但不同筛查时间点及筛查方式会影响房颤的检出率。急诊至入院前监测(心电图)、住院期间监测(连续心电图、24 h动态心电图及心电遥测)、出院后短期监测(持续1～7 d 动态心电图)、出院后长期监测[心电遥测及植入型心电记录仪(ILR)]可分别检出7.7%、5.1%、10.7%、16.9%的患者患有房颤[17]。该研究显示了长期持续性监测对隐源性卒中患者房颤筛查的重要性，但该meta分析纳入的研究多为单臂研究，未对各种筛查方式的房颤检出率进行比较[18]。

CRYSTAL AF研究[19]及EMBRACE研究[20]对比了置入型心电监测仪(ICM)与目前临床随访监测方式对隐源性卒中患者的房颤检出率，结果均显示ICM要优于常规随访监测(12.4%对2.0%，16.1%对3.2%，P均<0.001)。而CRYSTAL AF研究[21]亚组分析显示，24 h动态心电图筛查房颤的灵敏度仅为ICM的1.3%，30 d ILR筛查房颤的灵敏度也仅为ICM的22.8%。对于短暂性脑缺血发作或缺血性卒中患者，2016年欧洲心脏病学会(ESC)房颤指南及2018年中国房颤指南均推荐在进行短期心电图记录后，至少要进行72 h连续动态心电图监测以筛查房颤(Ⅰ类推荐，证据水平B)，甚至可置入ICM以协助筛查房颤(Ⅱa类推荐，证据水平B)[3,22]。

3 已置入CIED患者的房颤筛查

目前，多种含心房电极的CIED(如起搏器、埋藏式心律转复除颤器、心脏再同步化治疗)可进行持续的心房节律监测，较为便捷地检出AHRE及房颤负荷。但这些具有心房起搏功能的设备可改变心脏电生理学和血流动力学，诱发房颤[23]。既往研究显示，20%～30%的置入心脏起搏器的患者被新诊断为房颤[23-24]。因此，需对CIED记录的AHRE进行定期程控。

CIED记录的AHRE理论上包括房性心动过速、心房扑动、房颤等所有房性心律失常，且有一定的假阳性及假阴性，只能将其称为隐匿性房颤的一种表现形式，并不能等同于隐匿性房颤[18]。目前，AHRE的定义在各个研究中多为主观定义。MOST研究[12]将心房率>220 次/min且连续超过10次定义为1次AHRE。ASSERT系列研究将持续时间超过6 min且心房率>190次/min定义为1次AHRE，其假阳性率为17.3%；而持续时间超过24 h、心房率>250次/min的AHRE假阳性率仅为1.2%[25]，同时检出AHRE的患者罹患临床房颤风险增加5.56倍(95%CI：3.78～8.17，P<0.001)[13]。

对于检出AHRE的患者，2016年ESC房颤指南及2018年中国房颤指南均建议进一步行心电图、24 h动态心电图等检查，并结合其他检查结果筛查患者是否患有房颤(Ⅰ类推荐，证据水平B)[3,22]。

4 房颤高风险人群的筛查

4.1 筛查人群及策略

房颤是增龄性疾病，其在老年人群的患病率远高于青中年，因此房颤高危人群筛查主要在老年人群中进行。目前国内外研究大多以65岁以上的老年人为研究对象。Aronsson等[26]进行的成本效益分析显示，75岁时进行房颤筛查提高质量调整生命年(QAYL)的成本效益最高。

对房颤高危人群的筛查策略主要有两种：(1)系统性筛查，如对辖区内全体老年人群进行筛查；(2)机会性筛查，如老年人因其他疾病就诊或去药店买药时，顺便进行房颤筛查。Meta分析结果显示，系统性筛查和机会性筛查均比常规临床诊疗的检出率高(OR值分别为1.57和1.58，P均<0.05)，但两种筛查的有效性没有差异(OR=0.99，95%CI：0.72～1.37)[27]。系统性筛查存在成本较高、需要大量心内科专科医师等缺点，机会性筛查性价比高，但耗时多，不适合大规模筛查[28]。目前指南推荐对于>65岁的患者进行机会性筛查(Ⅰ类推荐，证据水平B)，对>75岁或存在高卒中风险的患者可考虑进行系统性筛查(Ⅱb类推荐，证据水平B)[3]。

4.2 筛查方式

脉搏触诊和心电图是最简便、廉价的房颤筛查的方法。一项纳入了17项研究、总计135 300例受试者的meta分析显示，与未进行筛查相比，心电图筛查提高了房颤的检出率(2.8%对0.6%，P<0.01)；但与脉搏触诊相比，心电图并没有检出更多的病例[29]。虽然脉搏触诊和心电图的房颤检出率相似，但是目前医生在常规诊疗中很少进行脉搏触诊，且心电图可用于房颤的确诊，因此心电图比脉搏触诊更具优势，可以作为房颤首选的筛查工具[30]。目前多数指南和专家共识均推荐采用心电图进行房颤筛查[3,30-31]。美国预防服务工作组(USPSTF)推荐声明认为虽然心电图可增加房颤检出率，但异常ECG会增加不必要的随访及侵入性检查，目前的证据不足以评估ECG筛查房颤的益处及危害[32]。

便携式单导联手持心电图记录系统(如AliveCor、Zenicor、MyDiagnostick)因操作简便，诊断高效精确，已广泛应用于隐匿性房颤的筛查。香港进行的一项纳入13 122例受试者的横断面研究中，单次AliveCor心电图筛查确诊了101例房颤患者，其中65.3%为隐匿性房颤患者[33]。SEARCH-AF研究[34]对1 000例65岁以上老年人进行AliveCor心电图检测，首次诊断房颤的患者占1.5%，且自动算法诊断房颤的敏感度为98.5%，特异度为91.4%。REHEARSE-AF研究[35]纳入1 001例患者，随访12个月，结果显示AliveCor心电图的房颤检出率高于常规监测方法(3.8%对1.0%，P=0.007)。手持单导联心电图记录系统易于使用，诊断高效精确，不会限制受试者的活动或引起受试者焦虑，可用于大规模人群的房颤筛查[8]。

ICM可用于长时间进行持续心电监测，有助于发现隐匿性房颤。XPECT研究[36]纳入了247例房颤高危人群，结果显示置入ICM的患者隐匿性房颤检出率高达98.5%，ICM诊断房颤的敏感度、特异度分别达96.1%、85.4%。Reveal LINQ Usability研究[37]纳入了151例置入ICM的患者，27.5%的患者被检出存在房颤发作，总体准确度为99.4%。这些研究提示ICM在隐匿性房颤的诊断中具有独特优势。

自动血压检测仪已广泛应用于医院及家庭中，也有研究将其应用于房颤筛查。Wiesel等[38]使用WatchBP血压计对101例无房颤病史患者进行检测，共检出9例房颤患者，其中7例经普通心电图及单导联心电图确诊为房颤。一项纳入6项研究、总计2 332例受试者的meta分析显示，使用WatchBP血压计检测房颤的灵敏度为98%(95%CI：0.95～1.00)、特异度为92%(95%CI：0.88～0.96)[39]。因此，自动血压计可用于老年人隐匿性房颤的筛查，但确诊仍需要心电图。

上述筛查均通过专业的医疗设备完成，随着科技发展，运动手环、智能手表、智能腕带等诸多可穿戴设备可通过内置算法程序监测脉搏的间隔变化，部分智能手机或手机附件可通过PPG光电容积脉搏波等技术检测心率。一些小规模研究探讨了此类设备筛查房颤的有效性，得到了令人鼓舞的结果[40]。近期有关此类设备筛查房颤的有效性和准确性的临床研究已进入了设计、实施阶段[41]。在未进行正式评估前，此类设备尚不能用于隐匿性房颤的诊断。

5 小结与展望

合理、高效、节约的筛查隐匿性房颤能有效提高房颤检出率、知晓率和治疗率，具有重要的临床意义。近期发表的全球卒中报告显示，中国的卒中发生率及卒中引发的疾病负担居全球榜首[42]。未检出的隐匿性房颤可导致心源性卒中，这已成为我国重要的公共卫生问题。因此，有必要按照不同筛查方式的终点事件(包括卒中、血栓栓塞事件和死亡)进行大型随机对照研究，以加强证据基础，为指南的制定和大规模筛查技术的制定提供依据[30]。同时，对于我国纳入什么样的人群进行常规筛查才能实现最大的临床获益和最高的成本效益，也需要进一步探讨。