MSCT检查在卵巢恶性肿瘤中的诊疗进展

余茜 赵建武 曾宪春

[摘要] 卵巢恶性肿瘤具有起病隐匿、复发率高的特点，导致其致死率高，严重威胁女性健康。早期发现及诊治可明显延长患者的生存期，改善预后，提高生存质量。因此，如何利用影像学检查尽早发现原发及转移病灶，并选择合适的治疗方案，是影像检查及临床工作需共同面对的问题。随着多层螺旋CT技术和设备的不断更新进步，其在保留常规CT扫描功能的基础上，还具有时间和空间分辨率高、扫描速度快、多参数成像等优势，提高了临床诊断的敏感度和准确性。多层螺旋CT检查为卵巢恶性肿瘤的临床诊断、临床分期及治疗后评估提供了依据，且能在不影响图像质量的同时，有效降低辐射总剂量。

[关键词] 卵巢恶性肿瘤;多层螺旋CT;临床分期;辐射剂量

[中图分类号] R737.31          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（a）-0053-05

卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一[1]，因卵巢位于盆腔深处，早期病变不易发现而延误治疗，致卵巢恶性肿瘤致死率居高不下[1-2]。虽广泛认可的肿瘤标志物CA125在卵巢癌诊断及术后随访中意义重大[3]，但其在子宫内膜异位症、盆腔炎症等非癌症患者的血清中也会增高而缺乏特异性[1]。活体组织病理学检查是确诊卵巢恶性肿瘤、指导分期的唯一途径，但术前获得组织学标本较困难。随着影像技术不断发展，影像检查在卵巢恶性肿瘤的诊疗中占据着重要地位，常用的影像学检查方法有超声、MRI、PET/CT、CT等。现主要对MSCT在卵巢恶性肿瘤诊疗中的进展进行综述。

1 影像学检查在卵巢恶性肿瘤中的诊疗现状

超声虽是卵巢恶性肿瘤的首选影像学检查，但其不能完全明确肿瘤的种类，且其在肿瘤的分期、术后复发及转移的诊断中应用价值有限。MRI检查软组织分辨率较高，对评估肿瘤分期较准确，但扫描时间较长，部分患者不能配合，且部分患者体内植入心脏起搏器、假关节等金属，致其检查受限。PET/CT检查在卵巢恶性肿瘤诊疗中较敏感[4-5]，但其设备普及不足、检查价格昂贵，不利于病变的动态评估，且还存在同位素损伤[5]。

常规CT检查可诊断有无卵巢病变，判断周围侵犯及远处转移，但仍有不足：对早期卵巢恶性肿瘤难以发现;在卵巢恶性肿瘤的临床分期中主观性较强，与诊断者的水平关系密切;对卵巢恶性肿瘤疗效评估的价值有限;受检者所受辐射剂量过大。随着MSCT扫描技术的逐渐成熟、设备的不断更新，MSCT对指导卵巢恶性肿瘤的临床分期、选择治疗方式及评估预后均有重要意义。

2 MSCT检查在卵巢恶性肿瘤中的诊疗进展

2.1 MSCT在提高卵巢恶性肿瘤检出率中的进展

卵巢恶性肿瘤患者早期临床表现缺乏特异性，就诊时多为晚期，致其治愈率低、死亡率高[1-2]。早期患者可行全面分期手术，中晚期患者则行肿瘤细胞减灭术，手术方式是影响预后的重要因素之一。因此，及时检出肿瘤病灶，使患者得到最佳的治疗方式是提高生存率的重要途径之一。

2.1.1 MSCT增强扫描  MSCT增强扫描能清晰显示卵巢原发肿瘤的形态、大小、与周围组织的关系、有无病灶转移等情况，诊断较敏感，特异度较高，其中薄层重建有利于转移性淋巴结、腹膜种植等微小病灶的检出[6-7]。增强扫描中肿瘤实性成分的强化程度反映了其血供状况，可间接判断其恶性程度[7]。研究发现MSCT对卵巢恶性肿瘤的诊断准确率为87.5%，定位准确率为87.5%，明显优于超声，MSCT增强扫描可根据动静脉流入来辨别肿瘤来源，从而提高定位的准确性[8]。

2.1.2 双能量扫描  较常规扫描而言，双能量扫描成像的时间与空间分辨率更佳，其最佳单能对比图像及碘图可优化各组织的对比度，能在一定程度上降低金属硬化伪影和容积效应的影响，更易发现病变，尤其是对小病灶的检出率较常规扫描显著提高[9-11]。常规扫描通过CT值来区分组织成分，而双能量扫描则利用物质密度图像、单能量图像和能谱曲线等参数和影像模式来判断组织来源及鉴别性质[11]。对感兴趣区域的碘浓度测定能较准确地分析轻度强化病灶，不仅利于鉴别良恶性病变，还可判断肿瘤是否复发、周围组织有无浸润及远处转移等情况，提高诊断的敏感度和准确率[10]。刘朝娣等[12]利用双能量扫描对卵巢恶性肿瘤的检出率为85.71%，灵敏率为80.00%，特异度为86.67%，其扫描结果与病理结果一致性较高。何川东等[13]研究显示双能量扫描对恶性肿瘤病灶的敏感度为97%，特异性为94.4%，诊断符合率为96.1%，较常规扫描而言双能量扫描可显著提高小病灶及多发病灶的检出率。双能量扫描已较广泛地应用于不同来源的恶性肿瘤诊疗中[13-14]，但其在卵巢恶性肿瘤中的研究目前还尚少，具有广阔的应用前景。

2.1.3 MSCT灌注成像  CT灌注（computed tomography perfusion，CTP）能迅速获得病变部位的微血管信息，利于评估病变的血流灌注状态，其灌注参数包括血容量（blood volume，BV）、血流量（blood flow，BF）及强化峰值（peak enhancement intensity，PEI）等[15]。随着肿瘤恶性程度的增加，在内皮细胞生长因子的作用下，肿瘤微血管密度升高，从而造成病灶内BV、BF和PEI的增加，故CTP的灌注参数可反映肿瘤的微血管生成及血流动力学特点，能在肿瘤形态发生明显变化之前发现其血供变化，从而提高早期病灶的检出率[16]。CTP现已广泛应用于宫颈癌[16]、肺癌[17]等惡性肿瘤的诊断中，但在卵巢恶性肿瘤中的研究还尚少。MSCT灌注成像反映肿瘤血供具有无创、准确等优点，但仍有缺陷，其中最显著的便是辐射剂量较高，能否将双能量扫描与CTP结合起来降低辐射剂量需待进一步研究证实。

2.1.4 MSCT血管成像  CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）重建方法主要包括最大密度投影、容积重建、多平面重建等。CTA对血管的识别度较高，可重建盆腹腔正常器官和肿瘤的血管网[18]。恶性肿瘤的供血血管常有多条，尤其是晚期肿瘤。就卵巢恶性肿瘤而言，除了卵巢动脉供血外，还可有子宫动脉卵巢支、髂内动脉前干的异常血管、肠系膜上下动脉或骶正中动脉的供血[19]。根据CTA重建图像中供血血管的来源、数量、粗细、形态等情况，可初步判断肿瘤来源及其良恶性[19]。研究表明多层螺旋CTA判定肿瘤起源的准确率为94.44%，敏感度为95.89%，特异度为88.24%，双重动脉供血对判断卵巢恶性肿瘤的准确率为90.41%，敏感度为95.35%，特异度为83.33%[19]，CTA对卵巢恶性肿瘤的定位、定性诊断具有较高的参考价值。

2.2 MSCT在卵巢恶性肿瘤分期中的进展

卵巢恶性肿瘤准确的临床分期对拟定其治疗方案、选择手术方式及评估预后都有至关重要的作用。目前其临床分期采用的是2014年卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的恶性肿瘤国际临床病期分类（TNM）和国际妇产科联盟（FIGO）临床分期系统[20-21]。FIGO分期为卵巢恶性肿瘤的独立预后因素，分期越晚，手术难度越大，手术残留灶越多，患者无瘤生存期越短[22]。

MSCT增强扫描时卵巢恶性肿瘤的强化程度与FIGO分期呈正相关[22]，其可较全面了解肿瘤侵犯的范围，为治疗提供参考。研究表明MSCT对卵巢恶性肿瘤术前分期的准确率为80.9%，但其对淋巴结转移的判定主要依据淋巴结的大小、形态、有无坏死及强化方式，导致结果存在较高的假阳性率和假阴性率[23]。

卵巢恶性肿瘤是否发生淋巴结转移，对其分期意义重大。双能量扫描碘图可发现常规扫描无法发现的早期淋巴结坏死区域[11]，为诊断提供了新思路。柴亚如等[24]通过双能量扫描发现淋巴结短长径比联合动脉期碘基值对转移淋巴结的诊断灵敏度达95.2%，特异度达76.9%，明显高于常规扫描，其认为碘基值在肿瘤源性淋巴结定性方面有鉴别价值。但也有研究表明双能量扫描对宫颈癌区域淋巴结定性诊断的特异度为46.77%，灵敏度为92.17%，其检出淋巴结转移的真阳性率高，但假阳性率也高，其认为双能量扫描可指导肿瘤的临床分期，但不能作为区域淋巴结定性的诊断依据[25]。目前双能量扫描能否对淋巴结进行定性诊断还存在争议，且其在卵巢恶性肿瘤术前分期中的应用价值也需进一步研究。

2.3 MSCT评估卵巢恶性肿瘤预后的研究进展

卵巢恶性肿瘤患者治疗后的复发率极高，其预后与病变的大小、分期及首次手术后病灶是否残留密切相关。Suidan等[26]利用晚期卵巢癌患者的术前MSCT参数和临床指标数据，预测不满意肿瘤细胞减灭术的准确性可达76%。也有学者认为独立的MSCT检查预测晚期卵巢恶性肿瘤患者不满意肿瘤减灭术的准确率并不高[27]，故MSCT对晚期卵巢恶性肿瘤预测手术满意度的准确性仍存在争议。Aoki等[28]研究发现，双能量扫描中碘基物质浓度越高，肿瘤预后越差，这可能与组织血管通透性有关，预后较好的肿瘤组织中血管内皮细胞较完整，增强扫描时造影剂漏出血管外较少，导致碘基物质浓度较低。

在卵巢恶性肿瘤的预后评估中，MSCT还有一潜在的应用前景，即利用肿瘤代谢体积（metabolic tumor volume，MTV）作为肿瘤代谢负荷参数来评估其预后。在PET/CT检查中，可通过MTV来预测卵巢癌患者新辅助化疗后的疗效[29]。预计不久将来，MSCT也可利用MTV来评估卵巢恶性肿瘤患者的预后。

2.4 MSCT在卵巢恶性肿瘤诊疗中降低辐射剂量的研究进展

对于卵巢恶性肿瘤患者，从术前诊断到治疗后的复诊，大多需经历多次多期反复的CT扫描，致人体所受辐射总剂量较高，有导致其他器官致癌的风险[30]，因此如何有效降低CT辐射剂量越来越受关注。

2.4.1 自动管电压技术、自动管电流技术  自动管电流技术根据定位像所获数据并由标准或既往经验预定不同噪声指数（noise index，NI）共同调节管电流，以控制X线剂量。NI值越低，图像噪声越低，辐射剂量越高，所需管电压、管电流越高。降低管电压及管电流可有效降低辐射剂量，在其他条件不变的情况下，辐射剂量与管电压的平方成正比[31]。但采用低管电压扫描程序的图像质量相比常规电压扫描的图像质量有不同程度的下降[32]。此外，低管电压扫描程序对患者的体重指数（BMI）有一定要求，通常认为BMI过大者不宜采用低管电压扫描程序。研究发现在相同BMI范围内，采用自动管电压技术后，在确保图像质量的前提下，有约50%的患者应用70 kV电压，可降低超过50%的辐射剂量[33]。采用个性化扫描程序，根据患者体型选择适当的管电压和管电流，在实现最大程度降低放射剂量的同时保证图像质量，是MSCT扫描技术的发展方向之一。

2.4.2 双能量扫描  双能量扫描仅需一次增强扫描，即可通过软件平台处理得到虚拟平扫图像（virtual non-contrast，VNC）、碘图及去骨血管图像，其可在提高扫描速度及保证图像质量的同时降低辐射总剂量。Chai等[34]研究表明，VNC与常规平扫的图像质量相当，但辐射剂量降低了30.5%，其认为VNC有替代常规平扫的潜能，但其在卵巢恶性肿瘤中的应用研究目前还处于探索阶段。VNC虽能明显降低辐射剂量，但并非绝对完美：对于BMI较大者，可因扫描范围不够，而影响图像质量和诊断的准确性。如何降低BMI对VNC的影响，目前尚处于研究阶段。

单源双能量CT及双源双能CT分别采用自适应迭代重建技术（adaptive statistical iterative reconstruction，ASIR）及全自动动态实时射线剂量调控技术（CARE Dose 4D）來有效降低辐射剂量[35]。有研究表明当噪声指数=18、ASIR=60%时，在满足图像质量的同时，辐射剂量较常规扫描降低了33.2%[36]。ASIR及CARE Dose 4D目前在临床上应用尚少，其价值需进一步研究证实。

3 结语

MSCT在卵巢恶性肿瘤的诊断、临床分期、预后评估及降低辐射剂量中均占据着一定优势。随着MSCT技术的日臻完善，可更加直观地了解肿瘤的形态、大小、性质、浸润程度、周围淋巴结情况、有无远处脏器转移。卵巢恶性肿瘤患者术前MSCT检查对指导其临床决策、改善临床预后具有重要意义。尽管目前MSCT尚有不足，相信随着设备的改进、扫描方法及观察指标的规范，其能对卵巢恶性肿瘤的诊疗做出更大的贡献，为卵巢恶性肿瘤患者带来新的希望。

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（收稿日期：2018-06-12  本文编辑：张瑜杰）