经全乳晕入路腔镜甲状腺手术配合经验总结*

章国亮，张国烈，林元美，陈一钧，高建

（莆田学院附属医院 甲状腺外科，福建 莆田 351100）

随着腔镜技术的发展和人们对手术后外观要求的提高，腔镜甲状腺手术越来越受到外科医生的重视并广泛开展。OHGAMI等[1]首先报道了经胸乳入路甲状腺手术，是目前临床上应用较广泛的腔镜甲状腺切除手术径路。但是，由于胸骨区皮下组织较致密，术后易出现瘢痕挛缩或增生、瘢痕疙瘩，对患者尤其是年轻女性患者影响较大，难以满足部分患者的美容要求[2]。经全乳晕入路腔镜甲状腺切除术，因具有手术操作相对简单和术后美容效果好等特点，逐渐成为治疗女性患者的主流手术入路[3]。本文通过回顾性分析经全乳晕入路腔镜甲状腺手术，总结经全乳晕入路腔镜甲状腺手术中的配合技巧。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年9月－2016年12月行全乳晕入路腔镜甲状腺手术110例作为全乳晕组。患者均为女性，年龄16～55岁，中位年龄36岁。术前经甲状腺彩超、颈部CT检查，最大径不超过50 mm。甲亢10例，术后病理证实甲状腺癌26例，结节性甲状腺肿60例，甲状腺腺瘤14例，无手术禁忌证。回顾性分析该术式配合技巧，并将同时期进行的62例经胸乳入路腔镜甲状腺手术作为胸乳组。所有手术均由同一外科医生主刀。

1.2 手术方法

术前准备同常规开放手术，气管插管全麻，平卧分腿位，术者站在患者两腿之间，扶镜手站在患者右侧。术前常规标记切口、胸骨上窝、甲状软骨和肿块位置。沿右乳晕旁11点、3点处、左乳晕旁12点处，分别作长约0.5、1.5和0.5 cm弧形切口，达深筋膜浅层，专用注水针由左乳晕10点处及右乳晕1点处穿刺至胸骨切迹下，胸壁注入膨胀液（膨胀液为肾上腺素 0.5 mg+ 利多卡因 100.0 mg+ 罗哌卡因 50.0 mg+ 生理盐水100 ml），剥离棒沿深筋膜向上分离皮瓣至胸骨上窝，以右乳晕旁3点处切口穿刺12.0 mm Trocar作为观察孔，二氧化碳CO2压力维持在6～8 mmHg。腔镜直视下左右乳晕分别置入5.0 mm Trocar作为主副操作孔，与观察孔交会于初始空间。使用电钩和超声刀在颈阔肌深面分离上至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳突肌，建立皮下手术空间，切开颈白线，紧贴甲状腺真包膜，游离双侧颈前肌群。若病变为峡部或甲状腺表面结节，可直接用超声刀切除，甲状腺良性结节直径≥3.0 cm，则行甲状腺腺叶切除术，直径＜1.0 cm的恶性结节，行患侧腺叶加峡部切除，直径≥1.0 cm的恶性结节，则行甲状腺全切。甲亢则行双侧腺叶次全切除。甲状腺的切除按照下极-上极-峡部的顺序进行，先用超声刀凝固并切断甲状腺下动静脉和甲状腺中静脉，紧贴甲状腺真包膜分离周围组织，再处理甲状腺上动静脉，最后离断甲状腺峡部。所有甲状腺乳头状癌均行中央区淋巴结清扫；中央区淋巴结清扫范围严格遵守美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南[4]，肿瘤位于甲状腺峡部、和/或位于双侧腺叶者，则行双侧中央区淋巴结清扫。清扫范围包括气管前、喉前和喉返神经旁淋 巴结。

1.3 配合技巧

1.3.1 建立操作空间 在建立初始操作空间时，应先用皮肤分离棒在右乳晕旁3点处切口，往胸前正中分离小范围的空间，并在颈部入口做2个圆形通道，用于引导皮瓣的分离方向。穿刺10.0 mm Trocar，穿刺时避免过深，以免损伤肌肉和血管。然后注入CO2，置入腔镜，在镜头监视下，建立主操作孔，然后使用电钩和超声刀游离胸前壁皮瓣，此时镜头应于电钩或超声刀保持一定距离，避免镜头起雾模糊，操作过程中注意保持操作平面水平状态。分离皮瓣时，应选择在深筋膜层内进行，此时镜头观察到的图像有：上方为黄色的皮下脂肪层，前方疏松结缔组织，下方为覆盖于肌肉表面的深筋膜。在进入颈部后，由于观察孔与颈前正中线呈一定夹角，因而容易造成监视画面的歪斜，此时应利用乳房皮肤的活动度，将镜杆往中间靠拢[5]，并通过调整光纤角度，避免监视画面过于歪斜。由于颈部两侧空间狭窄，在分离胸锁乳突肌表面皮肤时，可将镜头适当靠近，转动底座将两侧的平面往水平调整。见图1。

1.3.2 甲状腺切除 进行甲状腺切除操作时，为保证腔镜甲状腺手术的美容效果，术中采用特制的“V”型针状拉钩辅助手术，拉钩直径约为2.5 mm。首先，在颈部皮瓣分离结束后，助手用12号注射器针头在皮瓣外约甲状腺峡部水平，垂直刺入形成一小孔道，再将“V”型拉钩经孔道进入颈部皮下空间，将拉钩底部置入甲状腺腔内，拉钩针尖应保持朝上，避免刺伤深部血管。用拉钩将颈前肌群拉向外侧牵拉，充分暴露甲状腺。处理甲状腺下极血管时，可使镜头移近，对焦距进行微调，便于术者进行血管的解剖、喉返神经的解剖和下位甲状旁腺的识别。此时另一助手配合暴露甲状腺上、下极和查找喉返神经。处理甲状腺上极血管时，由于空间较狭窄，可由另一助手使用“V”型拉钩将带状肌往“外上”方向牵拉，可充分暴露甲状腺上极，此时将镜头靠近，微调焦距，便于术者识别和解剖喉上神经和上位甲状旁腺等结构。见 图2。

由于喉返神经绝大多数位于甲状腺外科包膜的后方，沿气管食管沟上行，在处理甲状腺背侧时要注意喉返神经的保护[6-8]。在游离甲状腺背侧时，助手先将镜头靠近，视野对准气管食管沟。术者用分离钳沿气管旁进行解剖，找到喉返神经后，可用一小条止血纱填塞于甲状腺和喉返神经之间，防止使用超声刀时对喉返神经造成热损伤[9-10]，一手用钳将甲状腺往上提起，一手用超声刀紧贴甲状腺真被膜将周围组织分离，期间需不断由下往上钝性解剖喉返神经，同时用沙条加以保护，直至喉返神经入喉点。

图1 操作空间的建立Fig.1 Construction of the operating space

图2 甲状腺的切除和中央区淋巴结清扫Fig.2 Thyroidectomy and dissection of central lymph nodes

1.3.3 中央区淋巴结清扫 清扫气管前淋巴结时，应将腔镜镜头退至胸骨上窝水平，并将底座轻微上抬，使视野对准胸骨上窝，助手可使用“V”型拉钩将带状肌往外下方向牵拉，使气管前和喉返神经旁脂肪组织充分暴露，术者一手用抓钳将气管前的脂肪组织提起，一手持超声刀进行切割，注意不要损伤气管。超声刀激发时，应使功能刀头远离气管。清扫喉返神经旁淋巴结时，应以喉返神经为标志，将镜头对准气管旁区，拉钩将带状肌往外侧牵拉，术者一手持钳将喉返神经旁脂肪组织稍往外上方提起，一手用分离钳沿喉返神经自下而上钝性分离，分离过程要轻柔，避免造成喉返神经牵拉损伤。再沿颈总动脉分离中央区淋巴结的外界，沿椎前筋膜将喉返神经旁淋巴组织整块切除。

1.4 观察指标

收集的参数包括手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间（引流管拔除指征为24 h引流量≤30 ml，颜色淡红或淡黄）、术后住院时间、术后疼痛数字分级评分（numeric rating scales，NRS）和术后并发症的发生率。

1.5 统计学方法

使用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间的比较采用Studentt检验，二分类变量采用 Pearson χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全乳晕组110例手术均在腔镜下完成，无中转为常规手术情况。其中，完全乳晕入路中66例完成一侧腺叶切除术，18例完成一侧腺叶次全切除术，38例完成双侧腺叶术。术中病理为甲状腺乳头状癌26例，改行双侧腺叶切除+中央区淋巴结清扫术。手术时间75～240 min，平均（150.5±50.1）min，术中出血量20～180 ml，平均90 ml。术后留置引流管时间2～8 d，平均（3.5±3.4）d，术后住院时间2～ 14 d，平均（6.8±2.5）d。术后 NRS 0 ～ 4 分，平均（1.5±1.2）分。2例患者术后暂时性声音嘶哑，术后3个月恢复正常。1例出现甲状旁腺功能减退和低钙血症，但于术后半个月恢复正常。全乳晕组手术时间、术后疼痛评分和术后并发症的发生率与胸乳组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见附表。

附表 两组手术情况和并发症情况的比较Attached table Comparison of surgical parameters and complications between the two groups

3 讨论

全乳晕入路是指所有手术切口均位于乳晕区。由于乳晕皮肤色素较深，且皮下组织较为疏松，在其边缘作切口，术后疤痕增生不明显，具有良好的隐蔽性[5]。因此，全乳晕入路具有比胸乳入路更好的美容效果。由于女性乳房组织较疏松，乳晕范围较男性大，该术式更加适合于女患者。但并非所有女性患者都适合采用该术式，笔者采用该术式进行手术时，要求患者必须符合乳晕直径≥3.0 cm，否则采用胸乳入路。与胸乳入路相比，全乳晕入路存在的主要问题是右乳晕观察孔与辅助操作孔距离较近，术中镜头与分离钳之间容易发生碰撞而影响操作，从而导致手术时间延长。但是由于乳房皮肤较松弛，宜将右乳晕切口选择在3点及9点方向，可通过辅助操作孔的外移和观察孔的内移，来弥补观察孔与辅助操作孔距离近的缺陷，使手术难度与胸乳入路无明显差别。

全腔镜甲状腺手术由于没有直观的手术视野，且颈部没有自然腔隙，需要在人工建立的腔隙下进行手术。因此，找准颈部解剖关键点、标志线和正确的筋膜层面[11]，是手术成功的关键。分离皮瓣时，应选择在深筋膜层内进行，镜头观察到的图像为前方白色疏松结缔组织，上方为皮下脂肪层，下方为胸廓肌层。皮瓣分离过浅则容易造成皮瓣烫伤、皮下瘀斑，过深则容易造成肌肉损伤、胸壁疼痛和出血等。胸骨上窝是进入颈部的标志，胸锁乳突肌是颈部皮瓣外界标志，而气管和喉返神经是清扫中央区淋巴结的重要参照物。由于经全乳晕入路观察孔与颈前正中线呈一定夹角，因而容易造成监视画面的歪斜，此时应利用乳房皮肤的活动度，将镜杆往中间靠拢，缩小夹角，并通过调整光纤角度，使操作界面处于水平和居中状态，使手术野的暴露更加接近自然状态，便于术者找到手术关键点和标志线。

腔镜甲状腺手术的难易，在很大程度上取决于手术野的暴露，为了充分地暴露甲状腺，利于手术操作，过去一般采用缝线悬吊的方法牵拉颈前肌群和甲状腺。由于缝合针的针孔固定，牵拉时只有一个方向，如果需要调整，则需要再次进行缝合悬吊，给手术造成不便和时间浪费。采用特制的“V”型针状拉钩辅助手术，由于采用材质具有一定的硬度，且直径＜3.0 mm，能够在不影响手术外观的前提下，根据需要暴露的部位适当地调整方向。因此，采用特制的针状拉钩辅助手术，可降低腔镜甲状腺手术的难度，有效缩短手术时间。

手术者的腹腔镜技术和手术经验的积累也是影响手术过程的重要因素[12]。自2015年3月，莆田学院附属医院便开始尝试经胸前壁入路、经胸乳入路腔镜甲状腺手术，熟练掌握腔镜下甲状腺及邻近组织的识别和解剖，在完成40例经胸前壁入路、经胸乳入路腔镜甲状腺切除术后，笔者便开始尝试经全乳晕入路腔镜甲状腺切除术。经历25例前期的经全乳晕甲状腺手术的探索和经验积累后，笔者顺利地度过学习曲线。总结手术配合经验，笔者认为，找到颈部解剖的关键点、标志线、正确的筋膜层面和暴露良好的手术野是全乳晕入路腔镜甲状腺手术成功的重要保障。在开展该项手术初期，笔者在手术中的每一个操作上都遇到一些困难，但是随着经验的累积和日益默契的配合，现已能够娴熟地使用该技术，完成直径≤5.0 cm的甲状腺肿瘤的切除和早期甲状腺癌的手术治疗。