关节镜下经髌腱入路空心拉力螺钉复位 固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折*

徐海涛，朱威宏，陈游，李辉，窦鹏程

（1.湖南省第二人民医院 骨科，湖南 长沙 410007；2.中南大学湘雅二医院 骨科，湖南 长沙 410011）

PONCET在1875年报道了前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）胫骨髁间嵴止点撕脱骨折（tibial eminence fracture，TEFx）[1]，这种损伤临床上相对少见，是一种特殊的关节内损伤，常发生在交通事故和运动损伤等暴力作用下，文献报道发病率约为十万分之三[2]。主要发病机制为：青少年在骨骺未闭时，由于胫骨近端骨骺软骨较多，当ACL承受暴力时，可能会发生骨块较大的撕脱骨折；而成人在轴向负荷下，膝关节过伸和股骨外旋时承受低速暴力时，亦可导致TEFx[3-4]。

关节镜技术以其创伤小、操作简捷和康复快等优势，已成为治疗TEFx的主要方法。可供选择的方法也有很多，主要包括：缝线、钢丝、金属螺钉、可吸收螺钉、悬吊式固定和带线锚钉等[5-10]。每种内固定方式各有其优势，也有需要完善改进之处。临床上往往需要根据患者的骨折类型和手术医生自身技术特点进行选择。笔者2014年1月－2015年12月在关节镜下经髌腱入路，采用带垫片金属空心拉力钉复位固定处理TEFx患者23例，取得良好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得中南大学湘雅二医院伦理委员会通过，所有患者均签署知情同意书。本科2014年1月－2015年12月共收治TEFx患者23例，均在关节镜下经髌腱入路采用带垫片金属空心拉力螺钉进行复位固定。其中，男17例，女6例；右侧14例，左侧9例；年龄16～53岁，平均27.8岁；交通事故伤11例，运动损伤7例，摔伤5例，均为急性损伤。纳入标准：①Meyers-McKeever分型Ⅱ型以上骨折；②CT三维重建显示撕脱骨块较大。术前行前抽屉试验、Lachman试验均阳性，并进行视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Lysholm、Tegner和国际膝关节文献委员会（the International Knee Documentation Committee，IKDC）评分评估患侧膝关节功能。所有患者术前膝关节正侧位片均可见胫骨髁间嵴有不同程度撕脱性骨折（图1）。膝关节CT三维重建详细评估TEFx的位置、大小、碎裂程度以及移位情况。本组病例Meyers-McKeever分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例。术前体查考虑有合并韧带损伤或软骨损伤者，则需行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，尤其需要排除膝横韧带或半月板前脚嵌顿于骨折面，以免影响骨折愈合[11]。排除标准：①全层关节软骨损伤（Outerbridge分级≥3级）；②年龄＞ 60岁或＜16岁；③合并后交叉韧带损伤或侧副韧带损伤。

1.2 手术方法

图1 术前 X-Ray 示Ⅲ型 TEFx（右膝）Fig.1 Images of pre-operative X-Ray of type III TEFx

患者连续硬膜外麻醉后取仰卧位，止血带置于患侧大腿根部。麻醉后再次全面检查膝关节，以准确评估韧带稳定性。取膝关节镜标准前外侧和前内侧入路，检查关节软骨、内/外侧半月板和交叉韧带等损伤情况。清除关节内积血以及增生的脂肪垫，取出游离骨软骨碎块，并将可能存在的膝横韧带和内外侧半月板前角的嵌顿解除，以利于TEFx复位（图2A）。同时对合并的半月板撕裂进行部分切除或缝合。若为髁间嵴陈旧性骨折则需清理、切除瘢痕组织，打磨胫骨髁间嵴骨床和撕脱骨折块，直至松质骨裸露并有渗血，以利于撕脱骨折良好复位。关节清理满意后，探钩尝试复位骨折块以确定拉力螺钉的进针点位及方向。屈膝90°并轻度外旋膝关节，紧贴髌骨下极取髌腱正中入路，沿矢状面与胫骨平台关节面成30～45°置入定位导针（Ø=1.2 mm），临时复位固定TEFx（图2B）。C臂透视下确认骨折复位情况以及导针的方向及长度，切忌进针过深伤及后方的神经血管。确认满意后，沿定位导针套入空心钻，钻透骨质，拧入空心拉力螺钉固定骨折块，螺钉长度以满足骨折复位又不穿出后方皮质为宜，约为30～45 mm（图2C）。需要注意的是，TEFx多伴有ACL体部不同程度损伤，术中复位骨折时可加深骨床，以尽量恢复ACL张力。术中如果单枚螺钉固定骨折时不能有效控制骨块旋转，则可在临近部位加用1枚螺钉固定。TEFx复位固定处理完毕后，伸膝时检查钉尾是否撞击髁间窝，再次探查ACL张力以及固定后骨折块稳定性（图2D）。然后彻底冲洗、止血、缝合包扎切口。

图2 关节镜下手术过程Fig.2 Images of intra-operation under arthroscopy

1.3 术后康复

术后即刻在膝关节可活动支具保护下进行股四头肌力训练、踝泵训练。膝关节伸直位固定2周，术后2～4周开始部分负重并逐渐增加膝关节活动范围达0～90°，4～8周逐步增加膝关节活动范围至120°。8周后去除支具，开始膝关节全范围活动度锻炼，并开始正常行走，12周可进行慢跑，24周可参加体育训练。

1.4 术后随访及评价

术后随访采用Lachman试验、前抽屉试验、VAS、Lysholm、Tegner和IKDC评分等综合评价患侧膝关节功能。术后1、3及6个月摄患肢膝关节正侧位片评估骨折愈合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前术后临床资料用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图3 术后 X 线片所示Fig.3 Images of post-operative X-ray

23例患者均得到随访，随访时间30～40个月，平均36个月。术后X线片示TEFx均复位良好（图3A），术后3个月X线片示骨折均愈合（图3B）。无1例感染、关节僵硬、伸直受限、复位丢失及神经血管损伤等并发症。最终随访患侧膝关节活动度均恢复正常，前抽屉试验、Lachman试验均阴性。VAS评分术前（4.8±1.2）分，最终随访为（1.2±0.8）分，差异有统计学意义（t=18.72，P=0.003）；Lysholm 评分术前为（50.8±6.2）分，最终随访为（90.8±5.4）分，差异有统计学意义（t=-42.64，P=0.000）；Tegner评分术前为（4.0±1.0）分，最终随访为（5.1±1.2）分，差异有统计学意义（t=-16.82，P=0.005）；IKDC 主观评分术前为（52.5±7.4）分，最终随访为（91.5±5.7）分，差异有统计学意义（t=-40.58，P=0.000）。见 附表。

附表 治疗前后膝关节功能相关评分比较 （分，±s）Attached table Comparison of knee function score before and after treatment （score，±s）

附表 治疗前后膝关节功能相关评分比较 （分，±s）Attached table Comparison of knee function score before and after treatment （score，±s）

时间 VAS评分 Lysholm评分 Tegmer评分 IKDC评分术前 4.8±1.2 50.8±6.2 4.0±1.0 52.5±7.4最终随访 1.2±0.8 90.8±5.4 5.1±1.2 91.5±5.7 t值 18.72 -42.64 -16.82 -40.58 P值 0.003 0.000 0.005 0.000

3 讨论

3.1 TEFx 的概述

目前TEFx的治疗主要遵循Meyers-McKeever分型：Ⅰ型为骨折未移位；Ⅱ型为骨折部分移位；Ⅲ型为骨折完全移位[12]。而ZARICZNYJ[13]在此基础上补充了Ⅳ型为Ⅲ型骨折呈粉碎性。Ⅰ型和Ⅱ型骨折可通过伸直位支具固定等保守治疗获得愈合，但是Ⅱ型骨折经保守治疗后可能发生再移位或畸形愈合，从而出现髁间窝撞击、ACL松弛以及膝关节不稳等症状，故对于Ⅱ型骨折是否需要手术仍有分歧。近年来，随着相关解剖研究的深入、手术技术的进步以及患者功能要求的提高，多数学者建议：对于Ⅱ型骨折，需行解剖复位内固定以恢复ACL的生物力学和膝关节运动学特性。而对于Ⅲ型和Ⅳ型骨折，则一致认为必须早期手术治疗给予解剖复位及牢固固定，以免出现骨折不愈合或畸形愈合而导致的膝关节功能障碍[3-4]。

3.2 常用治疗 TEFx 手术方法的优缺点

常用的关节镜下治疗TEFx的内固定方式，主要包括：高强缝线、钢丝、可吸收螺钉、悬吊式固定、金属螺钉以及带线锚钉等[5-10]。总的原则是：既要简便、有效地实现骨折块解剖复位和坚强固定，同时避免内固定物对骨折块切割破坏。采用钢丝或高强度缝线，经骨折块两侧钻取骨隧道，交叉压配固定撕脱骨折块，但很难完全覆盖骨折区域。而钢丝及缝线初始固定强度不够，可能发生骨折块复位不全、骨折再移位以及术后钢丝或缝线断裂等并发症[5-7]。可吸收螺钉具有良好的生物相容性和生物力学性能，能够诱导骨再生且不需要二次手术取出。但其初始固定强度有待增强，不利于术后早期功能锻炼，临床选择仍较为谨慎[8-9]。近年来，学者们把肩袖修复的内外排技术应用于TEFx的治疗，基本原理是：分别于骨折块一侧拧入带线锚钉，锚钉缝线对ACL基底部多方向缝合编织后，于对侧采用外排钉，将已拧入的带线锚钉缝线收结固定，同时将TEFx复位固定。此项技术不穿过骨折块而维持了骨折块的完整，避免了螺钉、缝线或钢丝固定时穿透或压迫骨折块从而形成的切割或挤压[10，14]。但学习曲线较长、多颗锚钉费用较昂贵且对ACL胫骨侧血运也有破坏，锚钉有可能拔出，目前尚难以广泛普及使用[15]。

3.3 金属空心拉力螺钉治疗 TEFx的临床疗效

带垫片金属空心螺钉可以产生高达2000～3000 N的拉力，足以使骨折块进行坚强固定并可耐受术后早期的康复训练，操作简便、易于掌握且手术时间短，已成为目前临床上应用最广泛的内固定方式[16]。本组病例均在关节镜下经髌腱入路，利用带垫片金属空心拉力螺钉内复位固定TEFx，操作简单、固定可靠，同时可解剖重建ACL下止点。使用垫片可以使TEFx复位后应力均匀分布，增加骨折复位后的稳定性。如果骨折块较大，可增加一枚螺钉来使骨折块复位更好。经髌腱入路，使空心螺钉进钉方向与骨折断面垂直，则可获得最大稳定性，术中常规屈膝90°外旋位，空心螺钉最大固定角度可达到40～45°。此技术易于掌握，避免了带线锚钉在关节腔内复杂的缝线管理，明显缩短手术时间。固定完成后，屈伸膝关节检查钉尾与髁间窝是否有撞击，注意螺钉尾部进入骨折块不宜过深以免固定失效，而使用垫片可预防骨折块碎裂[17]。需要指出的是，金属螺钉固定强度较大，故要求骨折块完整，直径较大，以满足最小螺钉的置入要求。如遇撕脱骨片小而薄或者骨折块碎裂时（Mevers-McKeever Ⅳ型骨折），则不宜选用螺钉固定，而可选择采用缝线或带线锚钉技术[10]。对于青少年骨骺线未闭合的患者，因有螺钉穿透胫骨近端骨骺线的风险，可能损伤生长中心从而导致胫骨平台局部发育停滞，故临床上不推荐使用。也有学者选择骺板内螺钉固定青少年TEFx，避免了对骨骺线的损伤，临床效果满意[18]。术中需要注意的是，切忌复位不准确就盲目钻入定位导针或空心钻，一般置入定位导针重复次数不超过3次，以免造成TEFx骨块碎裂影响复位。

3.4 TEFx 治疗方法的研究现状

虽然关节镜下复位固定TEFx的方法很多，但目前仍无公认的标准治疗方法。因此，有些专家试图在手术方法上做出改良。BOUTSIADIS等[19]用四点法复位固定TEFx，以期获得骨折块最大程度的复位。而GANS等[20]采用混合式固定（可吸收挤压螺钉加缝线或带线锚钉）治疗TEFx，获得了更令人满意的固定强度。而在生物力学方面的研究也进展显著。MAHAR等[21]研究发现，螺钉和缝线固定TEFx失败，通常与螺钉和缝线切割骨折块有关。然而，螺钉固定和缝合固定，对于固定失效的最终负载没有显著性差异。OSTI等[22]认为，关节镜手术与关节切开术相比，减少了软组织病变、术后疼痛和住院时间长等并发症。而缝线技术与空心螺钉技术相比，避免了二次手术取出螺钉，但需要更长时间的固定才能逐步负重。IN 等[23]在新鲜尸体标本上，对金属螺钉、双股爱惜邦缝线及可吸收带线锚钉固定TEFx后的生物力学强度进行了对比研究，结果证实：带线锚钉缝合固定所能达到的初始固定强度并不比金属螺钉和缝线法差，且加载负荷后的移位程度最小。SAWYER等[14]认为，带线锚钉技术初始稳定性好，适合所有类型的有移位的TEFx，且允许早期快速康复，尤其适用于骨折块细小、碎裂或者骨骺未闭者。有研究[24]共分析了41例患者，分别采用不可吸收缝线和可吸收缝线复位固定TEFx，术后两组客观及主观评估结果差异无统计学意义，认为两种方法都安全可靠。同组研究人员[25]随后在一项尸体研究中，比较了4种不同关节镜技术复位固定TEFx的生物力学结果，最终认为，使用颈套结技术缝合可提供更高的最大载荷水平，而带线锚钉组的最终移位距离最小。

综上所述，笔者认为，膝关节镜下经髌腱入路，利用带垫片金属空心拉力螺钉复位固定治疗TEFx的手术方法，具有微创、操作简捷、固定可靠和恢复快的优点，易于临床推广普及。目前，可供选择的各种固定TEFx的方法都各有优势，医师可以根据患者的骨折类型和自身的技术特点，针对每个病例做出最合适的选择。