国产明视插管软镜与光棒在颈椎损伤患者 气管插管中的应用比较*

卢增停，何绮桃，涂泽华，王立勋，李瑞钰，胡浩翔

（南方医科大学附属小榄医院 麻醉科，广东 中山 528415）

颈椎损伤患者多采用颈托固定或颅骨牵引进行头颈部制动，以避免发生继发性脊髓损伤，颈椎损伤手术患者气管插管全身麻醉时，应注意避免插管时颈椎活动导致的二次损伤，头颈部活动受限导致气管插管困难[1]。国产明视插管软镜（video intubationscope，VIS）是一种新型的气管插管便携式电子软镜，其结构和操作方法与纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope，FOB）相似，具有操作方便、插管成功率高和损伤小的优点[2-5]。光棒（light wand，LW）是一根可弯曲塑形的光导管芯，通过患者颈前区的透亮光斑判断气管导管的位置和方向，是引导气管插管的盲探气管插管工具，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）困难气道管理指导已将光棒气管插管列入困难插管技术[6]。本研究通过比较国产VIS和LW在颈椎损伤患者经口气管插管中的应用效果，探讨颈椎损伤患者气管插管的适宜方法，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署了知情同意书。颈椎损伤手术患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级。其中，男42例，女18例，年龄23～ 67岁，体重 51～ 82 kg、身高 150～ 182 cm。按照随机数字表法将患者分为国产明视插管软镜组（VIS组）和光棒组（LW组），每组30例。两组患者的一般资料和麻醉前气道评估情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1和2。

1.2 麻醉方法

入选颈椎损伤手术患者术前禁食8 h，禁饮2 h。麻醉前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg。进入手术室后常规监测血压（blood pressure，BP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心电图（electrocardiogram，ECG）和麻醉趋势指数（narcotrend index，NI）。在局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压（invasive arterial blood pressure，IBP），取稳定5 min后的数值为麻醉前基础值。患者取平卧位，颈托固定者除去前颈托，保留后颈托。颅骨牵引者保留颅骨牵引，保持头颈部制动。气管插管过程中不后仰前屈头颈部，不转动颈部，仅轻轻上提下颌。静脉麻醉诱导：舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，待患者意识消失后（NI值降至40～60时），行麻醉面罩通气试验，通气顺畅则给予罗库溴铵0.9 mg/kg，1 min后行气管插管。两组患者均由熟练掌握国产VIS（型号A41，珠海迈德豪医用科技有限公司）和LW气管插管技术的麻醉科主治医师专人实施气管插管操作。术中麻醉及肌松维持：七氟烷吸入，丙泊酚、瑞芬太尼静脉泵注，麻醉深度NI维持在40～60之间，罗库溴铵间断静脉注射。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups

表2 两组患者气道评估情况比较Table 2 Comparison of airway assessment between the two groups

1.3 插管方法

1.3.1 VIS组 在VIS插管镜干及加强型气管导管表面涂抹无菌液体石蜡，将气管导管套在VIS插管镜干近端。插管操作者位于患者头端，先将一次性牙垫置入患者左口角保持张口位，操作者左手持VIS操作手柄端，右手中指、无名指和小指放置于患者下颌，稍上提下颌，拇指和食指在患者门齿水平握持VIS插管镜干，使之沿舌背进入口腔内，操作控制手柄调节VIS插管镜干，寻找会厌和声门，发现声门后将VIS插管镜干通过声门送入气管内，确认气管软骨环后，沿VIS插管镜干将加强型气管导管推送进入患者气管内。

1.3.2 LW组 在LW及加强型气管导管表面涂抹无菌液体石蜡，LW置入气管导管内并使之前端与气管导管尖端平齐。王冬青等[7]报道，以患者“门-甲垂线距离”作为LW前端折弯长度，将LW前端连同气管导管折弯成大约90°（呈J型）。插管操作者位于患者头端，左手拨开患者上下齿，左手拇指置于患者左侧第二磨牙位置上提下颌，右手持LW及气管导管从右侧口角进入口腔，沿舌背前进，当前端到达舌根部时，调整灯光向前，寻找声门，通过观察患者颈前部光斑，调节LW方向和深浅，当LW光斑最亮处位于环甲膜位置（或向气管延伸）时，表明LW及气管导管已对准及进入声门，此时右手固定LW，左手将加强型气管导管顺着LW推送入患者气管内。

1.4 观察指标

记录两组气管插管时间、插管次数及成功率（3次插管未成功改用其他方法行气管插管，并判定为插管失败），插管相关并发症（牙齿松动或脱落、牙龈损伤出血和口咽部黏膜出血等），术后随访患者咽喉疼痛、声音嘶哑等并发症。观察记录两组麻醉前（T1）、气管插管前（T2）、气管插管后 1 min（T3）、气管插管后3 min（T4）和气管插管后 5 min（T5）的 MAP 和 HR。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间比较采用成组t检验，组内均数比较采用配对t检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气管插管情况比较

VIS组气管插管时间（25.3±13.6）s，LW组气管插管时间（23.8±12.5）s，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者插管次数、一次气管插管成功率及总成功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组患者气管插管情况比较 Table 3 Comparison of tracheal intubation between the two groups

2.2 两组患者插管期间血流动力学指标比较

与T1时比较，T2时两组患者MAP均明显降低（P＜0.05），HR 无明显变化（P＞0.05），与 T2时比较，T3～T4时两组患者MAP和HR均明显升高（P＜0.05）。T3～T5各时点两组MAP和HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.3 两组患者气管插管并发症比较

口咽部黏膜出血VIS组1例，LW组2例；声音嘶哑VIS组0例，LW组1例；咽喉疼痛VIS组2例，LW组2例；VIS组并发症总发症10.0%，LW组16.7%，两组气管插管并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5。

表4 两组患者插管期间血流动力学指标比较 （±s）Table 4 Comparison of hemodynamics during tracheal intubation between the two groups （±s）

表4 两组患者插管期间血流动力学指标比较 （±s）Table 4 Comparison of hemodynamics during tracheal intubation between the two groups （±s）

注：1）与T1比较，差异有统计学意义（t =2.35和4.06，P =0.022和0.000）；2）与T2比较，差异有统计学意义（t =6.81和7.87，P =0.000和0.000）；3）与T2比较，差异有统计学意义（t =6.16和7.21，P =0.000和0.000）；4）与T2比较，差异有统计学意义（t =5.80和5.67，P =0.000和0.000）；5）与T2比较，差异有统计学意义（t =4.29和4.22，P =0.000和0.000）

T4 T5 MAP/mmHg VIS组（n =30） 80.2±7.7 75.5±7.81） 90.5±9.22） 86.5±5.93） 76.5±6.5 LW组（n =30） 82.5±7.2 74.8±7.51） 91.2±8.62） 87.2±5.73） 75.5±6.6 t值 1.20 0.35 0.30 0.47 0.59 P值 0.237 0.724 0.762 0.642 0.557 HR/（次 /min） VIS组（n =30） 76.7±11.5 72.5±10.5 86.8±8.54） 82.6±7.55） 73.6±7.7 LW组（n =30） 75.5±10.6 73.2±9.8 87.4±9.64） 83.1±8.35） 72.8±6.9 t值 0.42 0.27 0.26 0.24 0.42 P值 0.676 0.791 0.799 0.808 0.673组别 T1 T2T3

表5 两组患者气管插管并发症比较 例（%）Table 5 Comparison of tracheal intubation complications between the two groups n（%）

3 讨论

颈椎损伤患者需要重视保护脊髓，防止加重脊髓损伤，气管插管过程中应保持颈椎稳定。颈椎损伤患者既往常用的气管插管方法有Macintosh直接喉镜经口气管插管、清醒经鼻盲探法和FOB引导法等，各有优缺。传统的Macintosh直接喉镜需患者头颈部尽量后仰，使口咽喉三条轴线重合，用力上提会厌以显露声门，可导致椎体移位，造成脊髓或神经根损伤。经鼻盲探法技术难度高，心血管应激反应强烈，创伤大。FOB是临床麻醉中处理困难气道的金标准[6]，因价格昂贵、光纤易损坏、操作费时和培训周期长等因素难以普及。FOB目镜小，光纤怕折，技术要求高，插管难度大。

国产VIS是用于气管插管的便携式新型电子软镜，具有使用方便、插管成功率高和损伤小的优点[2-5]。LW是可弯曲塑形的光导管芯，通过观察患者颈前透亮光斑引导气管插管，ASA已将LW推荐为困难插管方法之一[6]。本研究通过比较VIS和LW用于颈椎损伤患者经口气管插管，发现这两种方法均具有插管时间短、插管成功率高和损伤小的优点。本研究中，VIS组气管插管时间（25.3±13.6）s，LW组气管插管时间（23.8±12.5）s，两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组一次插管成功率均达93.3%，插管总成功率均为100.0%，表明国产VIS和LW操控性好，均可在较短时间内完成颈椎损伤患者的气管插管。廖明锋等[8]比较了LW和FOB用于强直性脊柱炎患者困难气道的气管插管，两者均具有成功率高、并发症少和对血流动力学影响轻微的优点，而LW气管插管时间明显短于FOB。国产VIS整体结构和操作方法与FOB相似，但VIS结构设计更轻巧，操作更方便，价格较之FOB更低[9]。国产VIS操作手柄连接3.5寸TFT液晶显示屏，影像清晰，插管视野较之FOB目镜宽。此外，国产VIS软性工作管为同轴电缆，采用特殊工艺，与FOB光纤相比较，坚韧抗折、抗弯曲，具有更优异的纤韧性和操控性，镜干不怕弯折，操控灵活，操作技术难度小于FOB。这可能是本研究中国产VIS和LW气管插管时间相近的原因。周愚等[10]研究指出：和FOB比较，初学者可较快掌握VIS气管插管方法，在普通患者中插管时间短、插管成功率高，该研究也表明VIS操控性优于FOB，操作技术难度小于FOB。

在血流动力学方面，在气管插管后1和3 min时，两组患者MAP和HR较之气管插管前均明显升高，但均在正常范围内，两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明国产VIS和LW气管插管对患者刺激较小，血流动力学影响较轻。其原因可能是：VIS镜干柔软，无需提起会厌暴露声门，对会厌和咽喉部直接刺激少，而LW引导插管时也不用挑起会厌，仅需轻提下颌，减少了对会厌和咽部感受器的机械性刺激。

VIS和LW引导插管均不受患者张口程度、喉头高低及牙齿情况的影响，不需要患者头颈部过度后仰，减少颈部移动程度，从而保护患者的颈椎和脊髓，避免医源性二次伤害[3，11-12]，适用于颈椎损伤患者气管插管。LW的优势在于：设备便宜，准备快捷，使用方便，操作容易，不受口腔内出血或分泌物的影响，其成功的关键是前端弯折的长度和角度[7]。LW组有2例患者在调整LW前端弯折的长度和角度后二次插管成功。LW以颈前透亮光斑引导气管插管，属盲探气管插管技术，需掌握一定的技巧，避免暴力操作。上呼吸道解剖结构异常、颈部瘢痕、皮肤黝黑透光性差应禁用LW。VIS的优势在于可视化和插管镜干实时可调节性，在液晶显示屏直视下调节VIS插管镜干，寻找会厌和显露声门，从而引导气管插管。VIS不足之处在于：其插管镜干前端摄像头易被口咽部分泌物和出血沾染，导致视野不清，插管失败。VIS组2例患者二次插管均源于此。因此，患者术前抗胆碱药应用要足够，插管前应吸净口咽部分泌物，或可将吸痰管置入口腔内或食道口持续吸引，也可利用VIS的吸引通道吸引。

综上所述，国产VIS和LW均适用于颈椎损伤患者经口气管插管，气管插管时间短，成功率高，插管并发症少，对患者血流动力学影响较轻，各有优缺点，可依患者气管插管条件及操作者临床经验选用。