不同手术方法置入金属支架管治疗肿瘤性输尿管梗阻的疗效研究

刘成益，徐鹏程，陈德钢，范欣欢，马继慈

[安徽医科大学附属六安医院（安徽省六安市人民医院） 泌尿外科，安徽 六安 237000]

肾积水的原因很多，其中腹、盆腔恶性肿瘤继发输尿管梗阻性肾积水发病率逐年增加。原因可为：①原发肿瘤浸润输尿管壁；②肿瘤或转移灶压迫输尿管；③肿大的淋巴结包裹输尿管[1]；④接受放疗后水肿、腹膜后纤维化使得输尿管扭曲、管腔狭窄；⑤放疗后输尿管弹性减弱，蠕动输送尿液的功能受到影响[2]，可以累及单侧或双侧。此类患者往往寿命较短，治疗时，在坚持尽快解除梗阻和改善肾功能基本治疗原则的同时，应充分考虑到患者的生活质量。经皮肾穿刺造瘘术虽然可以良好地引流尿液，但给患者的生理及心理带来了创伤；而留置普通输尿管支架管术后疗效不佳，且有短时间内需再次更换支架管的可能，造成二次创伤。所以，治疗上应选择既能最大限度保证引流通畅，又兼顾患者生命质量的方法，尽量减少带管及换管过程中给患者带来的不适。新型金属输尿管支架具有留置周期长和不易堵管等优点，有效地克服了传统输尿管支架管的不足；但目前金属支架管留置病例数较少，治疗效果尚存在一定争议[3-4]。2014年6月－2018年4月，本科采用新型金属输尿管支架（Resonance，爱尔兰COOK公司）解除恶性肿瘤引起的输尿管梗阻14例，旨在研究总结新型金属支架管的置入方法技巧及疗效评价。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共14例。其中，男5例，女9例，年龄48～81岁，平均68岁；左肾积水3例，右肾积水5例，双肾积水6例。肾积水原因：宫颈癌7例，直肠癌3例，胃癌1例，膀胱癌1例，前列腺癌1例，盆腔囊实性占位1例。置管前血肌酐＜106.0μmol/L者3例，106.0～442.0μmol/L者6例，＞442.0μmol/L者5例。置管方法：输尿管镜下置管术6例，经皮肾镜下顺行置管术6例，膀胱镜下置管术1例，膀胱切开输尿管置管术1例。局麻1例（膀胱镜下输尿管置管术），硬膜外麻醉13例。经皮肾镜下顺行置管术6例，皆为输尿管镜下置管困难改行此术式，原因为肿瘤浸润、直肠或子宫肿瘤术后膀胱形态发生变化，从而导致输尿管开口无法寻及或进镜困难，见图1。对于双肾积水患者，因考虑经济因素，除1例置入双侧金属支架管外，其余5例均予以肾功能相对较佳侧置入金属支架管，对侧置入普通聚合物支架管。

图1 直肠癌根治术后膀胱形态发生变化Fig.1 The bladder shape changed after the radical resection of rectal carcinoma

1.2 手术方法

1.2.1 输尿管镜下置管术 取截石位，F8/9.8 Wolf输尿管镜顺利进入膀胱，找到输尿管开口后，放置泥鳅导丝，在导丝引导下进入输尿管腔，通过输尿管狭窄段后留置导丝至肾盂，将金属支架管外鞘管（F8.3/70 cm）放置到位，退出导丝，检查可见外鞘管内有尿液流出，向其腔内置入金属支架管，再用推送管推送到位，退出预置管及推送管后，见金属支架管自然卷曲固定于输尿管管口，退镜。

1.2.2 经皮肾镜下顺行置管术 取俯卧位，B超引导下目标盏穿刺进针，见尿后在导丝引导下逐级用筋膜扩张器扩张至F16，通道建立后，沿薄皮鞘置入输尿管镜，进入肾盂。顺行放置导丝至膀胱，沿导丝置入F6输尿管导管，扩张输尿管，确定输尿管导管顺利放置后，打开金属输尿管支架管包装，沿导丝放入支架管外鞘至膀胱，确认后，推送管将F6金属输尿管支架管沿鞘推入膀胱，可见金属支架管一端在肾盂内盘绕一圈。

1.2.3 膀胱切开输尿管置管术 平卧位，取下腹部正中切口，长约7 cm，逐层切开直至打开膀胱，寻及患侧输尿管管口，放入导丝并确认无误后，沿导丝置入F6输尿管导管，扩张输尿管，确定输尿管导管可顺利通过狭窄段后，打开金属输尿管支架管包装，沿导丝放入支架管外鞘管，退出导丝，检查可见外鞘管内有尿液流出，向其腔内置入金属支架管，再用推送管推送到位。顺利放置后见尿液流出，留置耻骨后引流管1根，关闭膀胱，逐层缝合。

1.2.4 膀胱镜下输尿管置管术 取截石位，局麻满意后，置管方法同输尿管镜下置管术。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组14例患者皆置管成功，见图2和3。术后肾积水均有不同程度缓解，术前、术后第7天肌酐值分别为（351.55±196.50）和（124.85±39.15）μmol/L， 术后7天肌酐值明显降低，差异有统计学意义（t= -2.86，P=0.014）。术后平均随访11个月，金属支架管平均留置时间为12个月，留置时间最长约2年，置管后未发生二次梗阻，死亡2例，12例存活至今，门诊复查未见支架管断裂、移位、失功和结石等，患者无明显异物感、无引流不畅，2例间断性出现肉眼血尿，1例术后反复尿路感染，另1例身体一般状况差，未能按时门诊复查。

图2 术后腹平片所见Fig.2 Imaging of plain abdominal radiograph after metallic stents operation

图3 置入金属支架管术后膀胱内镜下表现Fig.3 Imaging of cystoscope after metallic stents operation

3 讨论

可引起输尿管梗阻的恶性肿瘤主要来源于腹、盆腔，如：直肠癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌和前列腺癌。肾积水的临床表现主要决定于梗阻的程度、时间及原发肿瘤的情况，可出现轻微的腰部钝痛或胀痛，也可能表现为急性肾绞痛，伴恶心、呕吐、少尿和无尿。对于此类患者，留置输尿管支架管解除梗阻是当务之急。有研究[5]报道，只要密切随访或定期更换支架管，如无严重并发症，支架管可以在体内长期留置。普通输尿管支架管受到更换周期短和抗压性差等自身条件的限制，尤其对于恶性肿瘤引起的输尿管梗阻显得不再适用。本研究中采用的金属输尿管支架是一种全长型金属支架，呈中空螺旋状，外形与双J管相同，它具有抗压性强、引流效果好和更换周期长的优点，对于预期寿命不长的患者甚至可以永久置入，值得推崇。

ResonanceTM金属支架是用于肿瘤患者的专用支架，具有以下优势：①镍-钻-铬-钼合金制成，生物相容性高、衣壳形成少，不影响MRI检查；②致密螺旋圈样结构，既能一定程度上抑制组织内向性生长，又能提供螺旋圈外表面和内腔的双重引流；③径向抗压力＞68 kg，远高于传统支架的4～11 kg和其他金属支架管[6]；④柔软可弯曲，并具有一定弹性和伸缩性，塑形性好，减少异物感；⑤可留置12个月以上，适合永久植入，减少支架更换所致痛苦和费用；⑥支架与配件均可在X线和B超下清晰显影，有助于监测、复查。缺点主要是价格较高，双头焊接需要借助导引鞘留置。

迄今为止，关于金属支架管的放置经验及病例报道较少[7-9]，笔者通常在局麻或腰硬联合麻醉下，选择创伤相对较小的输尿管镜下置管术或膀胱镜下置管术，手术大都取得成功。对于输尿管镜下置管失败的主要原因，分析如下：①输尿管口有肿瘤浸润，导致无法寻及输尿管开口或导丝无法进入输尿管管腔；②盆腔肿瘤压迫或直肠、子宫肿瘤术后，常伴有膀胱形态变化、输尿管口移位导致无法寻及输尿管开口；③膀胱阴道瘘患者，膀胱无法充盈；④输尿管管腔扭曲或肿瘤转移病灶（如淋巴结）严重外压输尿管管腔。笔者的经验是：①术前每例患者应行尿路造影、磁共振水成像或泌尿系造影，认真评估输尿管状况；②对于输尿管狭窄者，术中可使用输尿管导管或肾筋膜扩张器扩张，扩张后再行置管，往往可以成功，也可手持输尿管镜镜体左右旋转用力、直视下上行，往往可以突破狭窄段，又最大限度地避免输尿管损伤或断裂；③当遇到上述因素所致的输尿管镜下置管失败时，笔者的处理方式变得灵活多变，如：可以选择经皮肾镜下顺行置管术，解决无法寻及输尿管开口问题；也可以提前预置肾微造瘘管（放置F6或F7号造瘘管），术中往造瘘管内注射美蓝，辅助输尿管镜下寻找输尿管开口；④膀胱切开输尿管置管术也可在直视下寻找输尿管口，适合不宜行输尿管镜下置管术和经皮肾镜下顺行置管术的患者，术中静推速尿有利于寻找输尿管口，但此术式给患者带来的创伤相对较大，临床中不推荐使用。本研究中，1例膀胱切开输尿管置管术患者合并膀胱阴道瘘，膀胱无法充盈，经皮肾穿刺失败，但患者及其家属留置内支架管意愿强烈，故行膀胱切开输尿管置管术。

金属输尿管支架管用于治疗部分晚期肿瘤导致的输尿管梗阻是安全有效的。文献报道，其引流通畅的概率在37%～100%之间[10-14]。本研究中，14例全部手术成功，术后第7天肌酐数值较术前明显降低，差异有统计学意义（P=0.014），说明对于此类患者，留置金属支架管可以明显改善肾功能。相对稳定的晚期肿瘤压迫导致的输尿管梗阻，是应用金属输尿管支架的最佳适应证。由于其抗压性强的特点，对于严重的脊柱后凸或侧弯畸形的肾积水患者，笔者也建议使用。此外，笔者主张盆腔肿瘤放疗前输尿管内预防性置管，而且双侧同时置管，尽可能延长引流时间。但是，对于已接受放疗、盆腔巨大肿瘤及前列腺癌膀胱转移的患者，不是理想的选择[15]。留置金属输尿管支架管的患者需定期随访，并在1年内予以更换，以免生成结石，部分肿瘤进展快、浸润输尿管管腔或易形成结石的患者应提前至6个月内更换[11，16]。当然，金属输尿管支架管也有其局限性，比如费用高昂。有研究表明，虽然每个金属支架管的费用高昂，但由于其减少更换频率反而使患者经济负担降低[17-18]。所以，金属支架管的成本效益似乎更适合于长期治疗。此外，它对顽固内生性生长倾向的输尿管梗阻和高复发风险的结石患者效果不佳，留置金属支架失败再梗阻的患者也不建议应用[19]。