基于闭环管理改造的门诊药房系统在某儿童医院的应用

张 淼，邢亚兵，闫聪聪，马姝丽

0 引言

闭环管理最初由平衡计分卡创始人罗伯特·卡普兰和戴维·诺顿提出，是一种由综合闭环系统、信息系统、管理控制等形成的管理方法。闭环管理将整个管理过程当做一个完整的系统，各个环节作为一个闭环的子系统，形成一个“决策，控制，反馈”的循环系统，并对系统中的变化采取迅速有效的对策，使问题和矛盾得到快速解决[1]。

传统的门诊药房取药流程是医师开具处方后，患者到收费处缴费，缴费完成后到药房窗口取药。该流程属于药品的开环管理，未加入反馈过程，仅存在始端对末端有影响，而末端不能对始端进行反馈。随着当今信息化的发展，闭环管理机制在医疗领域得到广泛的应用。药品的闭环管理是在整个医疗过程中，将医生医嘱的下达、药师处方审核、药品调配、核对、发放进行全程监控，使医嘱成为一个闭环流程，从而保障患者的用药安全[2-3]。2017年6月我院对门诊药房信息系统进行闭环改造，本文以此为契机，介绍改造后的门诊药房系统在用药安全和取药体验方面的提升。

1 资料和方法

1.1 一般资料 从我院HIS系统中调取2016年6月至2017年11月所有来门诊药房取药的患者的信息，包括患者年龄、性别、门诊病历号、取药时段、用药信息等项目，并对相关信息整理建立数据库。我们收集了2016年6-11月和2017年6-11月的患者信息，按改造前和改造后分为2组。

1.2 改造前后流程的变化 改造前系统为医师开具处方，患者凭就诊卡到药房划价窗口划价扣费，扣费完成后到取药窗口排队，全自动配药系统(自动配药机)配药完成后，药师手写药品用法，配合口头交代发药。改造后系统的流程为医师开具处方，由合理用药监测系统(PASS)自动审查，审查通过的处方才能保存。HIS系统将自动审查通过的处方发至门诊药师审核，药师审核通过，处方生成。如处方不合理，药师通过HIS系统与医师联系，更改后再次审核。处方生成后患者自行到自助机缴费，缴费成功后HIS系统发出指令，由自动配药机根据患者处方配药。另外，配药药师手执个人数字助理[4](PDA)，扫描患者取药凭证上的二维码，生成电子配药单，并根据电子配药单将调配好的药品装入智能药筐，保证患者和药品一一对应。发药药师通过扫描枪扫描药品瓶贴上的批次码，进行发药核对。患者取药后，HIS系统通知医师患者已取药和实时药品库存信息。其工作流程如图1。

图1 改造后的门诊药房系统工作流程图

1.3 评价指标 我院基于药品闭环管理改造的门诊药房系统和改造前系统,分别从患者取药等候时间、发药差错率、医师处方合格率、患者满意度等方面进行对比。

1.3.1 患者取药等候时间 患者取药等候时间是指患者打印取药凭证到领取药品离开所需时间[5]。前期调研结果显示，9∶30～11∶30和15∶00～16∶30为我院门诊药房的取药高峰时段。我们随机抽取系统改造前和改造后上下午高峰时段患者信息各100例，对比系统改造前后患者的取药等候时间。

1.3.2 发药差错率 将门诊药房2016年6月至2017年11月所有登记的发药差错例数进行统计汇总，并分别计算系统改造前后的发药差错率。

1.3.3 处方合格率 将2016年6月至2017年11月的门诊处方按《医院处方点评管理规范》抽取，每月抽取5%，且每月>100张，由处方点评工作小组成员进行点评，并计算系统改造前后门诊处方合格率。

1.3.4 满意度调查 通过对门诊患者问卷调查、电话回访等方式进行满意度调查，了解患者在取药过程中的细节，对患者取药中的满意度进行评价。满意度=(满意+基本满意)/总例数×100%。

2 结果

2.1 患者取药等候时间 2017年系统改造后，患者在取药高峰时段平均等候时间与改造前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者平均取药等候时间比较(s)

2.2 发药差错率 系统改造后，2017年6-11月门诊药房发药差错共7例，2016年同期发药差错共24例。发药差错率由原来的0.018 3%降低至0.003 3%，两组比较差异有统计学意义(χ2=19.947,P<0.05)。见表2。

表2 发药差错率比较(例，%)

2.3 处方合格率 系统改造后，2017年6-11月平均处方合格率为97.05%，2016年同期平均处方合格率为96.54%。改造后处方合格率升高，差异有统计学意义(χ2=6.711，P<0.05)。见表3。

2.4 患者满意度 系统改造后，2017年6-11月患者满意度为96.65%，2016年同期为92.86%。改造后患者满意度明显升高，差异有统计学意义(χ2=6.85，P<0.05)。见表4。

表3 处方合格率比较(例，%)

表4 患者满意度比较(例，%)

3 讨论

我院在HIS系统基础上优化了基于用药闭环管理的门诊药房系统，该系统充分利用现代信息技术，通过在医师开具处方后加入反馈环节，将单一的链条流程衔接环合，构成闭环的药品管理体系，并对流程中各环节进行监控[6]。

改造前的取药流程为患者先到门诊药房划价窗口排队划价，人工扣费后再到指定窗口排队取药。如果患者费用不足，需要到收费处充值后再返回划价窗口排队扣费，浪费患者的时间。改造后的药房系统，患者直接在自助扣费机上划价扣费，凭缴费凭证到取药窗口等候即可，即使费用不足也可以在自助机上完成充值。改造后的门诊药房系统，患者仅需要一次排队，为患者节约了取药时间。

改造后的药房系统是基于药品的闭环管理，增加了PASS系统，将医师开具的处方先进行自动审核，直接拦截不合理处方。由于前期PASS系统拦截不合理处方，大大降低了药师审方的工作量。但是，系统改造后处方合格率仅从96.54%增加到97.05%，并未显著提高。究其原因我院是儿童医院，多数药品并没有儿童用法用量，部分不合格处方是系统直接按照成人用法用量造成误判。我们实际抽查系统改造后的处方合格率在98.5%以上。

改造前的发药流程中，主要靠药师手写用法用量，有时字迹潦草或忙中写错，患者无法辨识正确服用剂量，从而导致不合理用药的发生。改造后，系统配有2台打印机，一台打印患者的配药清单，一台打印患者用药瓶贴。此外，我们采用双药师搭配，待全自动配药系统完成配药后，一名药师携带PDA，将核对无误的药品放入智能药筐，从而降低调配过程中的差错。另一名药师使用扫码枪,根据患者的药品瓶贴扫码核对，确保正确的药品发给正确的患儿[7-8]。

我院是省内最大的儿童专科医院，承担着全省及周边省市患儿的医疗安全，精确而合理的用药显得尤为重要。但是，改造后的系统也存在一些问题。当前的药房系统仅能够将药品发给正确的患者，但是患者自行服药状况不能及时反馈给医生和药师，仅能通过对患者随访或患者主动反馈。另外，当前院内的各种合理用药系统对儿童用药信息补充尚不完善，导致院内各科医师之间也不能对所有药品的儿童剂量达成一致。

综上所述，改造后的门诊药房系统充分利用了当前的信息技术，记录了一个医嘱的完成过程，从医师开具处方到患者最终取药离开，都能按照既定的管理规范，防止因医师或药师个人因素导致用药差错的发生，由此形成一个药品信息化的闭环管理过程[9]。从而保证患者的用药安全，给患者带来舒适、便捷的就诊体验，建议今后的药房系统能够进一步优化，加入患者自行服药的反馈环节，真正做到保障患者用药安全[10]。