凝血功能异常对热射病预后的影响

孙丽娜，孙力超

（1.北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心 全科，北京 100028；2.中日友好医院 急诊科，北京 100029）

热射病（heat stroke，HS）即重症中暑之一，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度＞40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征[1]。本研究通过对单科室、短时期内收集的小样本量的HS患者临床数据进行分析，观察凝血功能异常对患者预后影响的趋势。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以出院时间为观察终点，将患者分为存活组和死亡组。存活组包括好转及转院者。好转为症状、体征好转，肝肾等器官功能未完全恢复正常。死亡为患者心跳、呼吸停止，宣布死亡。21例患者男12例、女9例；年龄37～92岁，平均63岁。存活16例，死亡5例。青年组10例，死亡4例；老年组11例，死亡1例。劳力型HS 7例、非劳力型HS 14例。

表1 死亡患者入院时各项指标

1.2 观察项目

收集患者入院时凝血功能及血小板计数结果，临床上以同时出现实验室检查3项以上异常者为诊断指标：①血小板＜100×109/L或进行性下降，肝病、白血病患者血小板＜50×109/L。②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降，或＞4g/L，白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L。③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L，肝病、白血病FDP＞60mg/L或D-二聚体水平升高或阳性。④PT缩短或延长＞3s，肝病、白血病延长＞5s，或 APTT缩短或延长＞10s[2]。分析凝血功能异常在存活组及死亡组的发生率。

1.3 统计学方法

表2 存活组和死亡组凝血功能异常比较n（%）

应用SPSS19.0软件进行统计学分析，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 病因

由于正值盛夏，户外温度＞35℃，患者均在高温高湿、密不透风的环境下作业或居住。劳力型HS 7例中死亡4例；非劳力型HS 14例中死亡1例。死亡患者入院时各项指标见表1。

2.2 临床表现及实验室检查

高热（体温＞40℃）16例、意识障碍 20例（死亡病例在入院时均有意识障碍）、呼吸困难1例、呕血者4例、黑便5例、二便失禁7例。存活组合并基础疾病12例，死亡组合并基础疾病2例。

白细胞高于正常14例（死亡病例均高于正常值上限）、血小板减少9例、电解质紊乱和低氯3例、肝功能异常12例、肾功能异常12例、心肌酶谱异常6例、凝血功能异常4例（其中死亡者占3例）、凝血功能异常3例（死亡者占2例）。

2.3 2组患者凝血功能异常的比较

表2示，HS患者存活组APTT异常率及DIC疾病的发生率均显著低于死亡组（均P＜0.05）。

3 讨论

HS是一种致命性急症。根据热暴露过程中是否存在劳累因素进一步分为经典型HS和劳力型HS（exertional heat stroke，EHS）[3]。 EHS 多发生在青壮年人群，从事剧烈运动或体力劳动后数小时发病，由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，＞40℃，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、急性肝损害 （发病24h后肝转氨酶可升至数万单位）、急性肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征。

EHS是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病死率＞50%[1]。非劳力型HS：多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民，其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏瘫或截瘫患者。84%～100%患者无汗，皮肤干热和发红。病初表现行为异常或痫性发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿。约5%患者发生急性肾衰竭，可有轻、中度DIC，常在发病后24h左右死亡。HS与脓毒症相似，是高温诱导的全身炎症介质释放造成以中枢神经系统功能障碍为主的全身炎症反应综合征与多器官功能障碍，可表现为高热、意识障碍、凝血异常、休克等[4，5]。

凝血-抗凝血系统平衡是阻止多器官功能衰竭发生及改善患者预后的关键[6]。动物实验得出，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT） 、 凝 血 酶 原 时 间 （prothrombin time，PT）和纤维蛋白原水平的改变与发生中暑的犬12～24h内体内呈现的异常结果相关，DIC发生的24h内，死亡犬体内的凝血异常明显增加[7]。可见，HS最具破坏性的后果之一为凝血功能紊乱和DIC的形成[8]。Hifumi等[9]研究表明，DIC的存在是HS患者住院死亡率升高的独立危险因素。杨晓丽等[10，11]的研究均表明，凝血功能障碍可加速器官损伤，早期发生DIC，使患者病死率升高，说明凝血功能与病情严重程度及预后密切相关。

本研究对22例HS患者的临床资料进行分析，结果显示存活组DIC发生率43.8%，死亡组DIC发生率100%。DIC发生早且凶险者，死亡率高。反之，早期诊断并积极抗凝治疗，病情恶化程度会降低；入院后通过凝血酶谱、血常规的检查尽快明确患者凝血功能至关重要。早期发现DIC、阻断DIC的病理过程与改善HS的预后密切相关。HS有效治疗的关键点，一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治DIC[13]。治疗策略上遵循“九早一禁”原则，即早降温、早插管、早镇静、早扩容、早血滤、早补凝、早抗凝、早肠内营养、早免疫调理、禁手术[14]，会大大改善HS患者的预后。