中药治疗波奇替尼相关皮疹验案分析

孙晨耀 ，张静怡 ，张 旭 ，申 文 ，郑舒月 ，谭可欣 ，姜雪娇 ，崔慧娟

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中西医结合肿瘤内科，北京 100029）

表皮生长因子受体抑制剂（EGFRIs）相关痤疮样皮疹在不同患者、不同阶段表现出风热、湿热、热毒、气虚、阴虚、血瘀等不同证候[1]，但内在发病机制是一致的，根据“辩证求因，审因论治”的原则，诊疗前应对病因予以分析。

1 治则治法

以中医思维观之，一方面“皮肤角化失常、正常结构紊乱，附属腺导管开口堵塞”，皮肤的功能和结构受到破坏，引起营卫失和，腠理失致，导致皮疹，汗液、油脂分泌紊乱，无法正常排出，气血壅滞脉道不通，内风由生，故瘙痒，此病理过程可归纳为“肤表郁滞”；另一方面“炎性因子浸润、致病微生物增殖”，气血津液郁于肤表，聚而化火，再兼卫气散乱，外邪乘虚而入、蕴于肌腠，脓疱形成的同时，往往伴口苦、小便黄等内症，此过程可归纳为“湿热蕴生”，正如《素问·离合真邪论》所言：“邪气复至，而病益蓄”。根据“郁则发之、滞则行之、湿则燥之、热则和之”的治疗原则，将治法进一步明确为祛风解表、清热燥湿，依此治法自拟“止痒平肤液”，主要成分为黄芩、马齿苋、苦参、白鲜皮，煎汤湿敷于患处，具有治疗皮疹、缓解瘙痒的功效，对于一、二代EGFRIs类靶向药导致的痤疮样皮疹有效率为90.1%[2]。

2 验案举例

患者女性，68岁，2016年5月因咽部不适，行胸部CT示右肺上叶占位，于中国医学科学院肿瘤医院行CT引导下穿刺，病理回报：肺腺癌。基因检查未见敏感突变，未手术。2017年开始间断化疗“培美+卡铂”8次，2018年6月复查胸部CT，评效进展，行帕博丽珠单抗治疗2次，2018年9月头颅核磁提示脑转移，后行头部放疗10次，2019年3月复测基因：EGFR20外显子插入突变。2019年4月开始口服波奇替尼（Poziotinib），服药1个月后逐渐出现皮疹，且随用药时间延长而加重，口服米诺环素缓解不明显。

2019年6月27日就诊于我院中西医结合肿瘤科门诊。初诊诉全身红疹，瘙痒，伴口干、口腔溃疡，鼻部易出血，睡眠质量较差，饮食可，腹泻。查体：全身多发皮疹，以颈后、双手、双腿为著，颜色嫩红，质软，散见脓头，MASCC分级为 3B[3]（图 1～3，见封底），舌质黯，苔少，脉弦涩，辨证为“表郁湿热、阴虚血瘀”，以“解表清热，滋阴活血”为治则，开立外用及内服方剂各7剂。外用方为“止痒平肤液”化裁：黄柏 30g、凌霄花 30g、马齿苋 30g、黄芩 10g、秦艽10g、红景天20g，水煎液浸润无纺布，敷于患处2～3次/d，每次20～30min；内服方治以健脾益气，少佐清热化湿。具体方药为：鸡内金15g、生山楂 15g、人参叶 12g、紫芝 6g、升麻 10g、白芍 30g、甘草 10g、大枣 20g、黄柏 10g、苦参10g、盐车前子 10g、茯苓 15g、炒薏米 20g、石榴皮 30g。2019年 7月4日，患者复诊，自诉服药后皮肤瘙痒症状明显减轻，口干缓解，二便调。查体：皮疹较前平复，红肿减退，颈后、手部改善明显（图 4、5，见封底），舌质红，苔少，脉弦。辨证同前，治则同前，守方继进，复予外用、内服方各7剂。2019年7月11日复诊，瘙痒症状完全消失，睡眠质量提高，精力较前改善明显。查体：皮疹基本消退，仅双腿余少量红斑（图6，见封底），停用中药，嘱不适随诊。2019年8月13日随访，诉皮疹症状消失，未复发，无明显不适。

图1 、2、3 颈后、手部及下肢皮疹，颜色嫩红，质软，散见脓头。

图4 、5 用药1周后复诊，颈后及手部皮疹明显消退。

图6 用药2周后复诊，皮疹基本消退，仅双腿余少量红斑。

3 讨论

波奇替尼相关皮疹尚无中医药治疗先例，此例患者皮疹仅稍凸起于皮肤，颜色嫩红，质地较软，脓头较少，状若热入营血之斑疹，提示湿热郁表，但邪实不著，仍以正虚为本；脉弦涩、舌质黯提示气滞血瘀；口干、口腔溃疡、睡眠质量较差、苔少提示肝肾阴虚，综合辩证为“表郁湿热、阴虚血瘀”，遂以“解表清热，滋阴活血”为治则，开立外用及内服方剂。

患者以阴虚内热为著，肤表风、湿、热邪相对较轻，故而外用药保留止痒平肤液原方中的黄芩、马齿苋，而去苦参以减药力，将白鲜皮改为凌霄花，以祛风行气、凉血化瘀，再加秦艽祛风通络、清热渗湿，红景天健脾益气、活血化瘀，诸药合用，取“治风先治血，血行则风自灭”之意，肤表之气血得以归化，气血和利，肤表畅爽，皮疹自消。内服药中，鸡内金、生山楂健脾养胃活血，人参叶、紫芝、升麻助阳益气安神，白芍、甘草、大枣酸甘化阴，养血敛阴和中，黄柏、苦参清热燥湿，盐车前子、茯苓、炒薏米、石榴皮化湿止泻，与外用方相配合，扶正以祛邪，正安则邪无可乘之机。