短暂性全面遗忘的临床及影像特点分析

崔维棋 ，刘 丽 ，贾树红 ，彭丹涛

（1.北京市昌平区沙河医院 内三科，北京 102206；2.河北省保定市蠡县医院 内一科，河北保定 071400；3.中日友好医院 神经科，北京 100029）

短暂性全面遗忘（transient global amnesia，TGA）表现为突发的一过性顺行性遗忘，伴有重复的提问，有时会出现逆行性遗忘，持续时间＜24h，不伴有其他的神经系统功能障碍[1]。最初报道于1956 年[2]，年发病率约十万分之 3.4～10.4[3]，迄今为止，该病的病因及发病机制仍然不清楚。本研究总结近年中日友好医院神经内科收治42例TGA患者，分析其临床特点，提高对该病的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2010年1月～2018年12月中日友好医院神经内科病房收治的所有临床诊断TGA的患者共42例。其中男16例、女26例；年龄49～81岁，平均65.7岁。所有患者均表现为一过性时间、地点定向障碍伴顺行性遗忘，其中6例伴逆行性遗忘。既往史：高血压15例、糖尿病6例、高血脂6例、手术史7例、下肢静脉曲张1例、血小板增多1例、焦虑障碍1例、晕厥1例。所有患者均符合以下诊断标准[4]：①发作时必须有目击者；②发病期间必须有明确的顺行性遗忘；③无意识障碍，自知力存在；④不伴有其他神经系统的症状与体征；⑤症状持续时间必须在24h内，无明确的后遗症；⑥CT和磁共振成像MRI检查无明确新发的脑损害病灶等。

1.2 研究方法

根据病情需要，对患者进行实验室检查，包括血常规、血生化全项、甲状腺功能、肿瘤标记物、感染筛查、凝血功能、心梗4项、免疫指标筛查等。完善头部核磁平扫、脑电图及脑血管评估（核磁血管成像或CT血管成像）、单光子发射计算机断层显像（SPECT）脑血流断层显像检查。

2 结果

2.1 临床表现

发病诱因：Valsalva动作 （如呕吐、大便、生气、紧张、游泳）16例；活动中发病10例，醒后发病12例；无明确诱因4例。临床表现：所有患者均表现为时间、地点定向障碍伴顺行性遗忘，其中6例伴逆行性遗忘。2例患者（年龄分别为79岁和81岁）伴视空间障碍、失用等多领域认知障碍，其中1例既往有记忆下降病史3年。其他症状：12例患者发病时伴头晕、头胀痛等症状。症状持续时间：0.5～10h，平均 5.2h。

2.2 实验室检查

2例血白细胞轻度升高，1例轻度贫血，5例低密度胆固醇轻度升高，4例尿酸升高，2例同型半胱氨酸升高，1例癌胚抗原增高，3例糖类抗原72-4升高。

2.3 头部核磁平扫

所有患者完善头部核磁平扫检查，检查时间距离发病0.5～10d，平均2.7d。6例磁共振弥散加权 （diffusion weighted imaging，DWI）出现单侧海马区点状高信号，左侧4例，右侧2例。其中1例患者于发病当天核磁检测未显示新发病灶，发病4d时复查核磁提示右侧海马点状DWI高信号（图1见封三）。28例患者显示轻度脑白质变性，T2加权像双侧放射冠区少量点、小片状高信号。8例患者存在少量腔隙性梗死灶，分布在基底节区、近皮层区。

图1 TGA患者的头部核磁弥散加权像

2.4 脑电图

34例患者行脑电图检查，其中3例为长程脑电监测。4例患者脑电图显示轻度异常，存在非特异性慢波。其余30例患者脑电图正常范围。

2.5 脑血管评估

38例患者行头部血管评估检查，13例行头部核磁血管成像（MRA），25例行头、颈部CT血管成像（CTA）检查。6例存在轻度颅内动脉狭窄，其中1例为左侧大脑后动脉狭窄。

2.6 SPECT脑血流断层显像

7例患者行SPECT脑血流断层显像检查，3例存在额、顶、颞叶皮层散在血流灌注减低区。

2.7 治疗及预后

31例患者给予改善循环、清除自由基治疗，18例给予抗血小板、降脂治疗，16例给予降压、降糖和（或）叶酸等对症支持治疗，1例急诊予静脉溶栓治疗。所有患者均完全恢复。随访半年～8年，1例患者在1年后复发1次。

3 讨论

短暂性全面遗忘的诊断依赖详尽的病史、体格检查、认知功能评估，在询问病史时应注意相关疾病的鉴别诊断，必要时进行辅助检查。目前诊断仍采用由Caplan提出，并由Warlow和Hodges修订的诊断标准[4]。

3.1 TGA的临床表现

TGA的发病年龄大多在50～70岁之间，症状持续时间为数小时，通常在4～6h，＜24h[3]。本组患者症状持续0.5～10h，平均5.2h。发病时表现为重复问问题，如“几点了？”“我怎么在这里？”由于海马功能受损丧失了对新信息的编码能力，所以答案瞬间被遗忘。其他的认知功能相对保留，如程序性记忆，仍然可以使用先前学会的技能，如开车、打字等。部分患者也会出现回顾性记忆损害，尤其是近几年的事件[5]。也有报道其它认知域受累，如视空间功能。但患者意识清晰，人物定向力、语言、运动、感觉、共济等均不受累。本组患者均表现为时间、地点定向障碍伴顺行性遗忘，其中6例伴逆行性遗忘。2例（年龄分别为79岁和81岁）伴视空间障碍、失用等多领域认知障碍，表现为不会穿衣服、不会刷牙。其中1例既往有记忆下降病史3年。影像学检查提示2例患者均存在颅内动脉硬化表现，核磁提示双侧多发点、片状白质高信号，广泛脑萎缩表现，故多认知域损害考虑与先前存在的多个脑区功能下降有关。

3.2 TGA的发病机制

部分患者发病有一些诱发因素，如Valsalva动作、情绪紧张、浸泡在冷水或热水中、性生活或疼痛[6]。本研究42例患者中16例可能由Valsalva动作诱发，包括呕吐、大便、生气、紧张、游泳等。Valsalva动作导致胸腔压力升高，阻止静脉回流到上腔静脉，因此，在颈内静脉瓣功能不全的情况下，会导致颈静脉回流，使颞叶内侧静脉压升高，静脉回流增加促使动脉收缩，导致局部低血流灌注从而导致遗忘症状。这就是TGA发病机制假说中占据主导地位的静脉血流假说[7，8]。发病时的SPECT提示颞叶局部血流灌注减低以及核磁DWI出现海马点状高信号是该假说的有力证据。但该假说也受到质疑，存在颈内静脉瓣功能不全的患者并不是每次做Valsalva动作都发生TGA，而且大部分患者从来不出现TGA，也不是所有TGA患者存在颈内静脉瓣功能不全。

3.3 TGA的MRI特点

TGA的核磁表现，不同的研究报道阳性率差异较大。有报道接近80%的TGA起病24～72h DWI序列出现单侧或双侧海马高信号[9]。但也有研究未发现海马区新发病灶[3]。本组42例患者中6例患者DWI出现单侧海马区点状高信号，左侧4例，右侧2例。其中1例患者于发病当天核磁检测未显示新发病灶，发病4d时复查核磁出现右侧海马点状高信号。提示如果24h内核磁未见异常，应注意复查。具体复查时间文献推荐为48h内[3]或24～72h[9]。本研究中6例核磁阳性均在发病24～96h完成检查，24h内（24例）及 96h后（8例）的核磁均阴性。海马点状高信号在核磁其他序列中并不常见，且液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列及 T2序列的海马点状高信号具有可逆性，提示并非由于缺血梗死引起[9]。

3.4 TGA的鉴别诊断及预后

TGA症状具有自限性，因此无需给予特殊治疗，目前也没有针对性的治疗。主要是避免诱发因素。随访研究显示TGA复发率2.9%～23.8%[3]。本研究中42例患者随访半年至8年，1例患者复发1次。如患者频繁发作，需考虑除外癫痫。短暂性癫痫性遗忘 （transient epileptic amnesia，TEA）[10]，表现类似TGA，但持续时间更短、发作更频繁，可伴有口部自动症及幻嗅或幻味。在回顾分析我院病例资料时，有4例患者（未纳入本研究）入院诊断“TGA”，反复发作遗忘症状3～5次，持续时间20～60min，可由紧张或劳累诱发，长程脑电监测捕捉到颞叶癫痫样异常放电，核磁提示外伤后表现或占位性病变，出院诊断为TEA。此外，还需鉴别短暂性脑缺血发作、后循环卒中、癫痫发作后状态、精神性失忆、创伤后遗忘、代谢紊乱如低血糖等。

TGA是自限性疾病，预后良好。临床诊断主要依靠详尽的病史，磁共振弥散加权出现单侧海马区点状高信号可以辅助诊断。发病机制仍不清。文献报道[11]偏头痛与TGA有相似的发病机制，但由于认识不足，本研究未记录患者偏头痛发病情况。由于随访未复查核磁，海马区高信号是否可逆不得而知。在今后的研究中应注意保证临床资料的完整性。