局部应用低温氨甲环酸及改变体位对全膝关节置换术后失血量的影响

陈金伟 袁堂波 覃健*

随着我国老年人口的快速增长，膝关节骨性关节炎的患病率日益增加，全膝关节置换术（total knee arthropalsty,TKA）在治疗终末期膝骨关节炎方面取得了良好的效果，可以缓解疼痛、提高运动功能和改善生活质量[1]。在实际临床工作中，随着外科技术的进步，显性失血量显著减少，但隐性失血（hiddenbloodloss,HBI）问题仍得不到有效解决[2]。外科手术中减少失血量的常用方法是使用氨甲环酸（TXA），它是纤维蛋白溶解抑制剂，通过可逆性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点，降低纤维蛋白降解，从而有效的减少纤溶亢进所致的出血[3]。近年来，氨甲环酸注射液在TKA术后关节腔内的局部应用被证实可以有效减少术后失血量，并且无明显不良反应[4]。此外，术后采用患肢屈髋屈膝体位可以有效安全的减少术后失血[5-6]。目前关于TXA在人体中局部应用的方法尚未达成一致，可以进一步优化局部使用方案，本文将低温TXA局部应用配合术后患肢屈髋屈膝体位用于TKA，探讨联合应用对术后失血量的影响，为安全、有效地减少TKA术后失血提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年10月至2018年4月在本院骨科诊断为膝骨性关节炎并且首次行单侧人工全膝关节置换手术的患者进行分析，把符合纳入标准的患者共45例作为研究对象。所有患者按随机数字表法分组，A组：低温氨甲环酸局部注射配合术后6h屈髋45°屈膝60°体位；B组：低温氨甲环酸局部注射；C组：常温氨甲环酸局部注射。每组研究对象15例，术前经患者知情同意并签字，具体分组方案不告知患者及数据收集人员。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：原发性膝关节骨性关节炎、初次行单侧TKA的患者，术前查血常规及凝血功能正常，术前均未使用任何抗凝药物，双下肢静脉彩超检查未见异常。排除标准：术前正接受抗凝治疗者；术前或既往有血栓病史者；肝肾功能不全者；患有其他类型关节炎（例如创伤性关节炎、类风湿、痛风性关节炎）；患者膝内翻或膝外翻畸形超过20°；贫血及严重心肺疾病；术前存在身体任意部位的感染；膝关节术后翻修等。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法

手术由同组麻醉医师行神经阻滞+腰硬联合麻醉，同一组手术团队完成手术，术后留置镇痛泵，手术入路和手术方式一致，假体均采用捷迈公司生物型PS假体。采用正中切口髌内侧旁入路，手术划皮前屈膝位上止血带，安装假体前对膝关节后关节囊、外侧半月板后外侧小动脉等部位止血，截骨残余骨质填充股骨髓腔，修整髌骨关节面及去神经化，常规不置换髌骨，使用脉冲冲洗枪冲洗截骨骨面，安装假体前关节囊周围常规镇痛封闭药物多点局部注射，所有患者放置伤口引流管后逐层缝合，缝合完毕后A组及B组经引流管向关节腔灌注50 mL 4℃低温TXA后连接高真空负压引流瓶，C组则注入等量常温氨甲环酸。手术结束后和护士核对并记录患者术中失血量。回到术后监护室后，A组患者使用特制下肢体位垫保持患肢屈髋45°屈膝60°体位6 h（见图1）；B组及 C组患者术后保持髋、膝关节伸直位。术后延迟6 h开放负压引流管。所有患者术后24h拔出伤口引流管。

图1 特定下肢垫保持患肢屈髋45°屈膝60°体位

1.3.2 观察指标

检测并记录术前及术后3 d的血红蛋白水平。记录病人的术中失血量（手术过程中吸引器瓶中的液体量加上称重法测定纱布含血量再减去术中使用的冲洗液）以及术后失血量（24 h的引流量）。记录病人术中及术后的输血量。根据患者术后复查血色素情况决定是否输血，当血红蛋白小于80 g/L或者血红蛋白小于100 g/L且患者伴有严重的缺血症状及相关器官功能障碍表现时对患者进行输血治疗。术后常规切口换药并检查切口愈合情况，有无伤口红肿、坏死及感染。为预防血栓发生，三组患者术后均给予低分子肝素抗凝及气压治疗，术后1周常规复查双下肢血管彩超。

1.4 统计学处理

应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析，组间比较采用LSD-t检验；计数资料采用单因素方差分析（性别及输血数采用卡方检验）；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

本研究符合条件共选取45例，全部顺利完成本研究，其中男10例，女35例；年龄59～77岁，平均68.44岁，按照随机数字表法随机分为A、B、C组，每组15人。三组病人在性别、年龄、体重指数（BMI）、手术切口、手术时间及术前血红蛋白等均无统计学意义。所有病例术前均经本科指定医师按照以下标准评估及入选，患者一般资料比较见表1。

表1 三组一般资料相关情况的比较（n=15）

2.2 三组术后失血量比较

三组术中失血量差异无统计学意义。术后24 h引流量分别为A 组（159.47±9.11）mL，B组（237.80±7.42）mL，C组（296.67±27.09）mL。A组术后失血量明显低于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 三组术后隐性失血量比较

采用 Gross线性方程计算得出 A组隐性失血量为（261.73±12.39）mL，B组隐性失血量为（305.47±18.04）mL，C组隐性失血量为（339.67±11.57）mL。三组隐性失血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明低温氨甲环酸注射液50 mL(30mg/mL，4℃)局部应用配合术后6 h屈髋45°、屈膝60°体位可明显减少初次TKA术后隐性失血量，见表2。

表2 各组患者失血量比较（,n=15,mL）

表2 各组患者失血量比较（,n=15,mL）

组别 术中失血量 引流量 术后隐性失血量 失血总量A组B组C组值值117.73±6.95 119.33±7.99 159.47±9.11 261.73±12.39 527.20±54.22 116.87±6.42 237.80±7.42 305.47±18.04 620.13±86.79 296.67±27.09 339.67±11.57 687.40±85.39 0.46 244.45 112.07 16.39 0.635 0.000 0.000 0.000

2.4 三组围手术期输血率比较

A组输血率[6.67%(1/15)]明显低于B组[20%(3/15)]和C组 [33.3%(5/15）]，但差异无统计学意义（2值=3.33，P=0.19）。

2.5 三组不良反应发生情况比较

三组患者术后均未发生多器官功能衰竭、深静脉血栓、脑梗、脂肪栓塞等严重并发症。A组术后出现无症状性小腿肌间静脉血栓1例（6.67%），C组1例（6.67%），均未予以特别处理，三组术后切口均愈合良好，三组不良反应发生率的差异比较无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

目前临床上已广泛认可人工全膝关节置换作为目前晚期膝关节骨性关节炎的治疗手段，但是由于手术创伤可刺激纤维蛋白溶解，导致溶血作用增强，同时手术截骨面大，软组织需要松解，周围微小动静脉及毛细血管出血使得TKA创面大、出血多，常导致患者术后康复时间延长甚至需要输血治疗，易诱发心脑血管疾病[7]。氨甲环酸在不增加深静脉血栓发生的同时,可显著的降低人工关节置换手术的术后失血量和输血率[8]。近年来，TKA术后关节腔内局部应用氨甲环酸能有效的减少术后失血量，局部药物浓度高，靶向性强，止血快速、简洁并且全身不良反应也较少，局部应用引起的下肢深静脉血栓发生的风险也低于静脉注射TXA[9-10]。氨甲环酸的稳定性优良,在-20℃至50℃的温度范围内长时间保存均可以保持其有效性及稳定性[11]，将其进行冷冻后并不影响它的药理效用，并且0℃低温对组织细胞无明显的损害[12]。马涛等[13]研究发现应用局部关节腔内注射冷冻TXA（0℃）比局部注射常温TXA更能有效降低兔子全膝关节置换术后引流量及术后Hb的下降幅度。冷疗被广泛应用于TKA术后，可使微血管收缩降低通透性，减慢神经传导速度，降低组织温度计细胞代谢，可缓解疼痛、减轻水肿及减少出血[14]。TKA术后局部应用低温氨甲环酸，既能发挥TXA抗纤溶的止血效应，又能早期直接通过低温收缩膝关节周围血管的止血作用，从而达到更好的止血效果。

导致TKA术后贫血，恢复周期长的另一个主要原因是隐性失血，Sehat等[15]指出，人工全膝关节置换术中，有约30%～50%的失血是隐性失血。隐性失血主要原因是在手术创伤引起血液大量进入组织间隙，积留在关节腔内。还有术中骨髓脂肪细胞、骨髓泥及骨碎屑进入血液循环导致毛细血管网异常开放以及溶血作用所致。减少术后隐性失血方法常见的有：术中止血带使用、促红细胞生成素及铁剂应用、术后降低引流负压、弹力绷带加压包扎、术中控制性低血压麻醉、术后冷敷、患肢体位改变等[16]。郭兵等[17]研究发现全膝关节置换术后的隐性失血量受到术后不同体位的显著影响，术后6h患肢屈髋30°、屈膝70°位可有效减少关节置换术后的引流量，有助于术后康复。将患肢膝关节屈曲，下肢体位垫能够压迫膝关节后方软组织从而减少膝关节术中形成的死腔，进而减少术中关节囊松解及损伤所致的渗血，降低邻近软组织的血液渗入量。而且屈曲膝关节时，可以降低腘静脉丛的压力，促进患肢静脉回流，不增加患肢动静脉血栓的形成发生的风险[18]。改变术后体位方法安全简便、廉价、有效，对减少TKA术后失血、促进患者康复有一定临床应用价值，本研究结果屈髋屈膝组隐性失血量较其他平卧体位组明显减少且具有统计学意义，和上述文献观点相吻合。

本研究将低温氨甲环酸局部注射配合术后屈髋45°、屈膝60°体位联合引用，方法安全简便，从结果来看，联合应用A组术后的隐性失血量、引流量均明显低于B组及C组，B组低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组的不良反应率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。综上所述，和常温TXA注射液相比，低温TAX局部注射可减少TKA术后失血； 低温TXA局部应用联合术后6 h屈髋45°、屈膝60°体位是一种更安全有效的减少TKA术后失血的方法，且不增加患者经济负担，具有较好的临床应用价值。