腓骨钩钢板治疗踝关节骨折的临床疗效分析*

陈强 郭延皖 陆伟成 刘涛 张建明 罗振东 邱水强*

复杂踝关节骨折因其受伤机制的不同，往往合并外踝骨折、下胫腓联合分离、踝关节脱位等，治疗要求尽可能解剖复位、可靠内固定同时修补受损韧带。外踝骨折的有效复位内固定对踝关节稳定性起到至关重要的作用。

临床可用于腓骨远端固定的钢板有腓骨钩钢板或腓骨远端解剖钢板，两种钢板在实现踝关节远端坚强固定及维持术后踝关节力学稳定性方面的作用存在争议，目前尚无研究比较两种固定方式的优劣。本研究采用病例对照研究的方法，旨在探索在踝关节骨折手术治疗中，腓骨钩钢板固定外踝骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：经X线和CT检查确定为踝关节骨折，包括单踝、双踝、三踝骨折、和踝关节面以上腓骨远端骨折等。排除标准：先天性踝关节畸形和关节不稳；开放性骨折一期清创内固定；病理性骨折及合并其他影响踝关节功能的内科疾病。本研究内固定方式选择：外踝用解剖钢板固定或腓骨钩钢板固定、后踝或内踝用1～2个空心螺钉固定的患者共65例，男34例，女31例，年龄18～80岁，平均（53.9±9.4）岁。致损原因：踝关节扭伤或摔倒45例，交通意外伤14例，高处坠落伤6例。所有患者随访6～18个月，平均12个月。患者入院7天，患肢消肿后行手术治疗。根据Lauge Hansen分型：旋后-内收型17例，旋后-外旋型34例，旋前-外展型6例，旋前-外旋型6例，旋前-背屈型2例。本研究分为病例组（外踝使用腓骨钩钢板）41例、对照组（外踝使用解剖钢板）患者24例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

术前常规拍踝部正侧位X线、CT三维重建检查。术前如有脱位合并肿胀严重或水泡形成，即给予手法闭合复位，复位后踝关节置中立位予石膏固定，待水肿减轻后再进行手术治疗。若无法解除骨折端的压迫则急诊手术并纳入排除病例。

1.2.2 手术方法

腰麻完成后健侧卧位，踝关节外踝外侧切口，分离软组织，显露外踝骨折；使用腓骨钩钢板或解剖钢板固定外踝。合并后踝骨折者，同一切口显露外踝和后踝骨折，向后牵拉皮肤切口，采用腓骨长肌建与跟腱之间的踝关节后外侧间隙暴露后踝，解剖复位后用1或2枚空心钉自后向前固定后踝。改侧卧位为仰卧位，内踝处纵行切口，探查三角韧带，损伤者则予修补[1]；解剖复位内踝，空心螺钉固定。1例术中外踝复位困难，故先复位后踝，再复位外踝。合并下胫腓分离者予4.5 mm空心螺钉三皮质固定。康复师指导下进行踝泵，屈髋膝，股四头肌训练，主动活动足趾等康复训练。

1.2.3 指标观察

记录术后3个月AOFAS评分、VAS评分、Baird-Jackson评分，并根据分型进行亚组分析。记录并发症：统计术后并发症的发生率，主要包括切口或周围感染、切口不愈合、内固定感染、断裂、松动、异位骨化、深静脉血栓、踝关节脱位及下胫

典型病例1：患者，男，56岁，旋后-外旋型踝关节骨折，解剖钢板固定外踝（见图1）。

图1 A.双踝骨折患者踝关节正位片；B.踝关节侧位片反应踝穴稳定重建腓联合分离等。参加手术的医生不参与数据搜集和随访[2]。

1.3 统计学方法

2 结果

并发症：病例组发生1例为切口感染；对照组发生切口感染3例、泌尿系感染1例、下肢深静脉血栓1例（2=4.11，P=0.02）。所有术后患者无螺钉脱出、骨折移位。术后3个月病例组的AOFAS评分、Baird-Jackson评分高于对照组；病例组的 VAS评分低于对照组，其差异均有统计学意义（P＜0.01，见表1）。进一步亚组分析得到旋后-内收型17例病例，参照Leeds判断标准其中对照组优2例，良1例，中5例，差1例，病例组优6例，良2例，中0例，差0例；组间差异有统计学意义（x2=8.24，P=0.004，见表2）。旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型、旋前-背屈型病例组间差异无统计学意义。典型病例，见图1、图2。

表1 术后3个月两组观察指标比较（分，)

表1 术后3个月两组观察指标比较（分，)

组别 例数（例）AOFAS评分 VAS评分 Baird-Jackson评分对照组 24 75.2±2.9 3.2±0.3 75.3±6.2病例组 41 82.3±3.6 2.1±0.2 85.5±5.3值 - -8.22 17.73 -5.51值0.000 0.000 0.000-

表2 旋后-内收型病例组间观察比较

典型病例2：患者，男，62岁，旋后-内收型踝关节骨折，腓骨钩钢板固定外踝（见图2）。

图2 A.三踝骨折患者踝关节正位片；B.踝关节侧位片反应踝穴稳定重建，腓骨钩钢板没有影响外踝解剖

3 讨论

3.1 腓骨钩钢板与解剖钢板应用于不同分型的踝关节骨折

在20世纪60年代，踝关节手术治疗强调恢复正常的踝关节解剖位置，恢复距骨和胫骨远端关节面对合关系。踝关节稳定性降低会导致踝穴增宽、踝关节压力明显变化、踝关节的不稳定，外踝骨折的复位固定对恢复踝关节稳定至关重要。Lauge Hansen分型的旋后-外旋型骨折合并下胫腓联合不稳、旋后-内收型骨折累及关节腓骨远端多累及距腓韧带，旋前-外展型与旋前-外旋型均累及踝关节面以上，不稳定发生的机制与致伤机制密切相关，固定方式的选择存在差异。为恢复踝关节稳定性，需重视胫腓骨远端解剖位置纠正，恢复腓骨骨折端长度，防止距骨外侧半脱位，从而减少因外踝移位所致的创伤性关节炎的发生。外踝固定的目的是恢复下胫腓联合及踝关节的稳定，避免距骨外侧移位出现半脱位，其重点是恢复胫骨与腓骨远端解剖关系、恢复腓骨长度[3]。旋后-内收型骨折暴力作用于腓骨远端，往往合并关节线以下的骨折[4]，解剖钢板难以对远端骨块实现牢固的固定，钩钢板更适用于该型骨折引起的腓骨远端关节面以下的碎裂。旋前-外展型与旋后-外旋型骨折因暴力直接作用于腓骨，常引起踝关节面以上的大块腓骨块骨折，理论上钩钢板与解剖钢板都有适应证。

3.2 腓骨钩钢板在旋后-内收型骨折优势明显

本研究术后3个月病例组的AOFAS评分、Baird-Jackson评分高于对照组；病例组的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义，病例组并发症数少于对照组，表明使用腓骨钩钢板的患者踝关节功能得到更好恢复，达到踝关节快速康复的目的。术中采用外侧切口，有后踝骨折者采用后外侧切口，内踝则采用纵行切口，可探查并修复损伤的三角韧带，并按外踝、后踝、检查三角韧带、内踝顺序固定和修复；最后缝合三角韧带[5]，在手术技术方面组间不存在差异。因踝关节所承载应力负荷主要是为垂直负荷以及扭转应力，外踝提供良好的支撑力及抗扭转力，要求多钉坚强固定腓骨远端，但是当骨折位于外踝远端，经常无法实现多钉固定，如远端粉碎骨折、远端较小骨折块、骨质疏松，术后无法进行早期康复训练。腓骨钩钢板具有超薄、避免挤压周围软组织、牵张应力集中于外踝尖部骨质等优势，与远端螺钉形成三维立体的三角形稳定结构，抗扭转性能及稳定性显著提高；同时外踝弧度与外翻13°的腓骨钩状钢板相一致，进一步防止外踝内移及外翻，避免踝穴因压力过大而增宽。腓骨钩钢板手术操作较方便，能节约手术时间、恢复正常踝关节的外翻角和长度、减少外踝的并发症[4]，增加踝穴稳定性，旋后-内收型骨折多累腓骨远端，易产生关节线以下的小骨块，是腓骨钩钢板最理想的理论适应证。同时外踝远端与距骨间存在空隙，保证钩钢板不会磨损踝穴进而引起踝关节创伤性关节炎，病例组的各项组间评分优于对照组，且亚组分析只有旋后-内收型病例的组间差异具有统计学意义，与理论推理的结果一致，支持前述结论。

3.3 腓骨钩钢板的动力加压设计为固定下胫腓联合分离提供便利

腓骨钩钢板在使用中需要特别注意以下内容：在腓骨远端骨折合并下胫腓联合分离者需予固定下胫腓联合。下胫腓关节固定时，应将踝关节放置于中立位，拉力螺钉只能从腓骨钩钢板螺钉孔上选择，拉力螺丝钉需向前倾斜25°～30°，自后外向前内，到达胫骨内侧，向近端略斜行，避免腓骨向近端移位，拉力螺丝钉需在踝关节近端2～3 cm处进入固定[5]，而腓骨钩钢板外侧弧度及远端钩的位置是固定的，这特点需在术中选择合适钢板及合适的放置位置[6]。动力加压孔设计使得术中无论是联合使用空心钉还是 Knotless Tight Rope固定下胫腓联合，都可以经此间隙灵活的调整固定方向，达到最好的固定效果。值得注意的是，腓骨钩钢板特点使必须放在腓骨远端外侧正中处，假如单一的腓骨远端骨折，采用外侧切口对软组织损伤小不会有太多牵拉，但合并后踝骨折需要固定时，一般需采用外侧切口，这时为暴露腓骨远端需牵拉较多软组织，若术中对软组织保护不当，再加上外踝本身软组织薄，很容易出现损伤，造成术后切口愈合问题或切口感染问题，因此在后踝骨折中特别需要保护外踝软组织。

3.4 手术技术与内固定材料选择影响术后关节功能

踝关节是是人体负重最大的屈戊关节，活动度较大，要求踝关节具备坚强的稳定性。为降低创伤性关节炎发生率，踝关节骨折必须达到解剖复位同时要求坚强内固定和韧带的修复[7]，术者需掌握踝关节生理解剖特点以及骨折状态，合理选择内固定植入物及手术方法，以达到恢复踝穴骨性结构与周围坚强韧带稳定的目的，促进患者快速康复。合理选择使用内固定植入物，需要针对不同骨折分型加以选择，内固定材料及方式的合理选择影响术后关节功能。

腓骨钩钢板在旋后-内收型骨折累腓骨远端合并关节线以下的小骨块的治疗方面具有优势。