椎板开窗髓核摘除术与经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症加速康复的对比分析

赵训明 廖全明 王克军 裴洪 陈顺广

腰椎间盘突出症（LDH）是脊柱外科的常见疾病[1]，经过一段时间正规保守治疗无效的患者需要行手术治疗[2]。目前，手术治疗在临床上又主要分为以下两大类[3]：传统手术方式，代表术式有腰椎后路椎板开窗髓核摘除术（fenestration discectomy，FD），术中暴露部分或全部椎板并加以切除，摘除突出的髓核，从而达到减压硬膜囊及神经根的目的。经皮内窥镜下通道内髓核切除术，代表术式有经皮椎间孔镜髓核摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED），术中对皮肤及皮下等组织结构不造成较大破坏，通过一个直达突出目标位置的安全工作通道，在可视下摘除突出髓核及盘内髓核，从而达到直接减压的目的[4]。

加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery,ERAS）是指在多学科合作下通过一系列优化的围手术期处理措施，减少或减轻手术应激反应，达到患者快速康复和早期出院的目的[1]，该理念逐渐被广大外科医生所接受，其中微创技术是其重要的组成部分[5]。因疗效确切，FD手术曾广泛开展，但该术式对患者腰椎后部组织结构造成较大破坏，术后康复时间长，不利于ERAS的开展[2]。而PTED具有对腰椎后部组织结构损伤小、恢复快等优点，是目前常用的治疗 LDH的微创手术方式，符合ERAS的理念[6]。我们在传统FD基础上开展了PTED，并进行对比研究，旨在比较FD与PTED在治疗腰椎间盘突出症过程中对机体组织损伤、应激反应、康复时间、住院时间等加速康复方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过伦理委员会审议以及患者知情同意，收集本院自2016年3月到2017年3月参照中华医学会《临床诊疗指南-骨科分册》腰椎间盘突出症诊断标准确诊为腰椎间盘突出症且符合病例纳入标准的28例患者，采用数字随机表随机将病人分配至椎间孔镜组和椎板开窗组，每组各14例。两组年龄、性别、VAS评分、ODI评分，两组在症状表现上的差异无统计学意义（见表1），两组一般资料具有可比性。

表1 FD与PTED术前一般资料比较

1.2 纳入标准

1.3 排除标准

1.4 手术方法

1.4.1 椎板开窗组

全麻成功后取患者俯卧位，C臂定位病变椎间隙，常规消毒铺巾；采用后路正中切口，切口约3 cm，定位节段依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，在症状侧沿棘突和椎板剥离骶棘肌，暴露病变节段上下椎板及关节突关节，咬除部分椎板，用髓核钳去除黄韧带，向内侧牵拉并保护硬脊膜囊及神经根。显露突出的椎间盘，尖刀切开后纵韧带及纤维环，然后用髓核钳摘除髓核组织。探查椎管、神经根管，如狭窄给予彻底松解。彻底止血，冲洗术野，逐层缝合后包扎。

典型病例：患者，男，35岁。见图1。

图1 A.术前MRI显示L5/S1椎间盘突出；B.术后1个月CT显示部分椎板被咬除破坏；C.术后3个月复查MRI显示突出椎间盘被摘除

1.4.2 椎间孔镜组

取患者俯卧位，在 C臂透视下对穿刺点定位，穿刺点常位于棘突旁开10～14 cm，常规消毒铺巾，局部麻醉成功后，穿刺点使用尖刀切开皮肤长约8 mm，与躯体矢状面呈10°～25°角插入导针，C 臂透视，侧位透视进针点位于椎体后缘连线上，正位透视位于椎弓根中心连线上。通过通道穿入18G穿刺针经椎间孔到椎间隙，通过穿刺针置入导丝。如椎间孔狭窄，用磨钻扩大工作通道，放置7.5 mm套管。再次C臂透视，确定位置良好后持续生理盐水冲洗，在椎间孔镜下用髓核钳摘除髓核组织，然后依次探查椎管、神经根，嘱患者深呼吸，如神经根博动，证明神经根松解。用双极射频消融成形纤维环。彻底止血后缝合切口。检查病人患肢直腿抬高及受压神经根支配区感觉。

典型病例：患者，女，30岁，见图2。

图2 A.术前MRI显示L4/5椎间盘突出；B.术中透视定位；C.术中取出的髓核组织

1.5 围手术期处理

FD组术后3～7 d左右根据患者疼痛情况逐渐下床活动，卧床时指导患者行直抬腿及腰背肌功能锻炼；术后8～12周逐渐恢复正常生活状态。

PTED组术后2～4 h开始在腰部支具保护下逐步下床活动，疼痛缓解后指导患者行直抬腿及腰背肌功能锻炼；术后4周左右逐渐恢复正常生活状态。

1.6 随访及评价指标

1.6.1 手术一般情况

记录切口长度、手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间，观察并记录围术期并发症的发生情况。

1.6.2 血清学检测

分别于术前、术后1、2、3d检测血清肌酸激酶 (serum creatinekinase，CK)、C反应蛋白 (C-reactionprotein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)。

1.6.3 临床效果评价

记录术前及术后1、2、3 d疼痛视觉模拟评分 (visual analogue score，VAS)，术前及术后1、3个月ODI评分。

1.7 统计学处理

采用SPSS20.0进行统计学分析。数值变量资料采用均数±标准差表示，两组患者年龄、手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、CK、ESR、CRP、IL-6、VAS评分、ODI评分均进行两独立样本 检验，两组性别、突出节段采用 Fisher精确概率法进行检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

FD组与 PTED组比较，手术切口长、术中出血量多、术后卧床时间及术后住院时间长，手术时间无统计学意义（见表2）。

表2 FD与PTED手术相关指标比较（）

表2 FD与PTED手术相关指标比较（）

组别 例数 切口长度（cm） 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后卧床时间（d） 术后住院时间（d）FD 组 14 3.0±0.26 47.9±5.79 78.9±12.1 4.8±1.37 7.9±0.83 PTED 组 14 0.85±0.10 47.5±5.45 62.1±6.1 1.4±0.51 4.4±0.51值-28.51 0.17 4.63 8.59 13.43值-＜0.01＞0.05＜0.05＜0.01＜0.05

2.2 血清学指标

2.2.1 软组织损伤标记物血清CK

两组之间术前血清CK值差异无统计学意义（P＞0.05），术后1、2、3 d PTED组CK值低于FD组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。第2天达峰值（P＜0.05），第3天有下降趋势（P＜0.05，见表3）。

表3 FD与PTED血清CK比较（，IU/L）

表3 FD与PTED血清CK比较（，IU/L）

组别 例数 术前 术后1 d 术后2 d 术后3 d FD 组 14 50.79±4.46 455.29±27.09 509.64±31.39 481.57±22.40 PTED 组 14 52.79±5.44 367.71±19.64 440.86±15.25 421.43±18.25值-1.06 9.79 7.37 7.79值-＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.2.2炎症标记物

两组之间术前 CRP、IL-6水平的差异无统计学意义（P＞0.05），术后3天两组CRP、IL-6值均升高，与术前比较有统计学意义（P＜0.01）。术后第 1、2天 PTED 组 CRP、IL-6水平低于FD组，差异有统计学意义（P＜0.05），第3天差异无统计学意义。CRP第2天达峰值（P＜0.05），第3天有下降趋势（P＜0.05）。IL-6术后第 1天到峰值（P＜0.05），第二天开始下降（P＜0.05，见表4、表5）。

2.3 临床疗效评价

术后VAS及ODI评分明显低于术前（P＜0.01），术后3月明显低于术后 1个月（P＜0.05）。术后1、3个月，两组VAS及ODI评分之间差异无统计学意义（P＞0.05，见表6）。

2.4 手术并发症

本研究中所有患者无一例神经根损伤。PTED组有3例患者术后出现患肢麻木、疼痛加重，经营养神经治疗后逐渐缓解并消失。可能与PTED术式学习曲线非常陡峭、术后髓核部分残留、术中判断减压是否彻底经验不足、术后神经根性痛觉过敏、术后无引流炎性渗出刺激神经根有关[7]。FD组有1例因术中硬膜囊粘连较重，分离时撕裂硬脊膜约0.5cm，术中缝合一针，术后采用头低脚高体位并补液，无伤口感染及渗液。

表4 FD与PTED不同时间点CPR比较（，mg/L）

表4 FD与PTED不同时间点CPR比较（，mg/L）

组别 例数 术前 术后第1天 术后第2天 术后第3天FD 组 14 4.11±0.41 25.61±5.07 63.61±10.95 50.89±9.22 PTED 组 14 4.29±0.50 21.40±3.05 54.93±12.67 46.35±11.20值 - 0.98 2.66 1.94 1.15值 -＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

表5 FD与PTED不同时间点IL-6比较（，pg/mL）

表5 FD与PTED不同时间点IL-6比较（，pg/mL）

组别 例数 术前 术后第1天 术后第2天 术后第3天FD 组 14 4.76±1.26 82.93±11.50 77.08±10.60 56.80±11.08 PTED 组 14 5.39±1.65 66.53±12.62 60.66±12.11 49.41±9.66值 - 1.15 3.59 3.82 1.88值 -＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05

表6 FD与PTED不同时间点VAS及ODI评分比较

3 讨论

3.1 两种术式对疗效的影响

大部分腰椎间盘突出症患者经过正规严格的保守治疗后可以缓解症状，而不需要手术治疗[2]，但仍有10%～20%的患者需采取手术治疗。目前对于无合并腰椎失稳和椎管狭窄的腰椎间盘突出症的手术方式有两种，一种是FD，疗效确切，是标准的手术方式，另一种是 PTED，因疗效肯定，且创伤小，近年来得到了长足发展。本研究中，术后VAS及ODI评分明显低于术前（P＜0.01），术后1、3个月两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明两种术式均能有效改善患者腰痛、腿痛等症状，有效地治疗腰椎间盘突出症[3]。

3.2 两组术式对加速康复的影响

ERAS需要减少或减轻手术应激反应，达到患者快速康复和早期出院的目的[1]。其中微创技术是其重要的组成部分[5]。本研究通过检测血清CK、CRP、IL-6水平来比较FD与PTED对机体应激反应、软组织损伤的影响。通过比较术后卧床时间、住院时间比较两组术式对ERAS的影响。

CK值与肌肉受剥离程度、牵拉程度、剥离范围及持续时间相关[8]。因此，肌酸激酶能够很好地对比不同手术方式对局部肌肉组织损伤程度的大小，从而反应微创的程度。本研究分别于术后1、2、3d行血清肌酸激酶检查，发现术后两组CK值均升高，但PTED组CK值低于FD组（P＜0.05）。说明两种手术方式对组织均有损伤，同时验证了传统FD手术方式对组织损伤更大[8]，PTED更微创。

CRP一直作为炎症应激反应指标应用于临床[9]。IL-6水平与机体受到的创伤和术后炎症应激反应程度密切相关[10]。采用微创技术、术中减少组织创伤与出血量、爱护组织、缩短手术时间，可缓解术后炎性应激反应的程度[11]。本研究结果显示，两组术后3d两组CRP、IL-6值均升高，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01），说明两种手术方式均给机体带来炎性应激反应。术后1、2dPTED组CRP、IL-6水平低于FD组（P＜0.05），3d差异无统计学意义（P＞0.05）。表明 PTED治疗腰椎间盘突出症对机体的应激反应小[12]。FD因术中剥离椎旁肌肉和韧带组织，对软组织有较大破坏性[13]，应激反应重。椎间孔镜术前X线机透视，增加进针点的准确性，手术切口小（P＜0.01）。术中大量盐水冲洗，带走部分炎性物质，应激反应轻，相比于开窗手术具有很大优势。

加速康复外科的实质是减少医疗应激反应，使机体生理功能快速恢复，从而达到加速康复的目的，同时缩短住院时间[14]。FD需剥离骶棘肌、切除部分椎板及小关节突内侧部，对组织损伤较大，应激反应重。术中出血量多，术后卧床时间长、住院时间长。PTED对软组织及骨质破坏小[1]，术中持续盐水冲洗可以带走残留在椎间盘内的炎性代谢产物和热凝后的副产物，从而减少炎性应激反应。诸多优点使得PTED患者与FD患者比较术后早期下床、缩短住院时间等。

ERAS理念鼓励早期功能训练及早期下床活动。患者都希望能早日下床活动，早日恢复正常的生活，对快速康复的要求也越来越高。术后卧床时间延长，不仅可增加下肢静脉血栓形成的风险，还会对患者产生其他不良影响。有研究表明，术后1～3d内能否早期下床活动与ERAS成功与否有明显相关性[11]。本研究中，PTED组术后恢复快，可早日出院，达到加速康复的目的。

本研究认为FD和PTED两种手术方式疗效相近，均是治疗单纯腰椎间盘突出症的有效手术方式，但PTED具有组织创伤小、炎性应激反应小、术后卧床时间短、术后住院时间短等优势，从而可以达到加速康复的目的。由于学习曲线长且陡峭，术中所带来的一些并发症需要引起重视，需要严格把握椎间孔镜技术的手术指征。本研究还存在以下不足：本研究纳入标准和排除标准比较严格，造成病人选择范围较小，样本量较小，可能会造成一定误差，对于多节段椎间盘突出本研究未给出相关结论；随访时间较短，尚无更远期随访结果。以上不足还需要将来进一步研究。