两种止血材料在腰椎退变手术中止血疗效的临床研究*

马立泰 杨毅 帅文彬 洪瑛 刘浩* 龚全 陈华 戎鑫

不同的脊柱外科手术中出血程度及部位有不同的特点，硬膜外腔操作过程中以椎管内静脉丛破裂出血为主。腰椎管狭窄患者往往有椎管长时间的受压，椎管内静脉丛血管壁较薄，减压后静脉血管怒张，容易破裂导致出血，因操作空间较小，止血不当可能导致马尾神经、神经根损伤而出现瘫痪症状。但是老年病人，血管硬化、凝血功能轻度异常、椎间减压时椎管内静脉丛出血的止血较困难，造成术中止血不彻底，术后伤口大量引流，需要输血，增加了血液传播性疾病感染的风险，患者机体抵抗力的下降而可能出现各种不良事件。目前针对椎管内静脉丛出血主要的止血手段是明胶海绵填塞止血，但是填塞较多的明胶海绵可能出现脊髓、马尾神经、神经根的压迫症状[1]，临床上亦有因明胶海绵压迫而需要急诊二次手术去除的病例。因此，寻找一种方便、快捷、行之有效的止血工具极为重要。可吸收止血产品是一类新的止血手术器械，已经广泛应用于各类外科手术中的辅助止血[2-9]。可吸收流体明胶 SurgifloTM(美国强生公司)是一种可吸收的明胶基质止血材料，已经较广泛安全地应用外科手术中[10-13]，其液体形态允许注射至需要止血的部位，其流体状态可以分散到局部不规则的空腔中，对局部形成止血作用。本研究对比分析了流体明胶和明胶海绵对椎管内止血的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性随机对照研究我院自2016年8月至2017年5月在本科收治的腰椎退变患者行椎管减压固定融合的后路手术患者。纳入标准：腰3-骶1节段拟行后路一个或两个节段椎管减压植骨融合内固定术患者，术中使用止血材料仅为流体明胶或明胶海绵，手术由一位医师主刀完成。排除标准：骨密度≤-2.0，血小板＜50109/L，凝血指标超过正常20%。

随机和盲法：对参与研究的脊柱后路手术患者，按手术安排顺序编号，由统计学专家对该序列随机分为两组（流体明胶组和明胶海绵组），病人纳入后进入相应的分组中，只有当手术开始前主刀医师才知道该患者使用的止血材料。对患者、统计学家实行盲法。分组时两组分别为30例，流体明胶组即流体明胶组：使用可吸收流体明胶对椎管内静脉丛止血，因术中或术后发现脑脊液漏退组2例，共28例；明胶海绵组：使用明胶海绵对椎管内静脉丛止血，因术中或术后发现脑脊液漏退组3例，共27例。

所有参与的患者均签署知情同意书，并向伦理委员会申请和备案，充分尊重患者自愿加入和退出的原则。

1.2 材料

流体明胶（SurgifloTM）规格8 mL，是由一种无菌、可吸收的猪凝胶流体基质，术中与2mL生理盐水混合均匀后，喷涂在创面上进行止血，其基本成分为猪源性明胶提取物。止血原理是形成流体明胶基质，通过物理压迫并为血小板凝聚提供物理支架的方式进行止血，可在4～6周内在人体内完全吸收，不形成硬结，不会对脊髓或马尾神经产生压迫效应。

1.3 手术步骤及止血方法

全麻，取俯卧位，腹部悬空，标记病变椎体为中心的切口区域，常规消毒铺巾。1∶20万肾上腺素盐水皮下注射后，逐层切开浅层，电刀剥离椎旁肌肉在棘突上的止点并沿椎板表面向两侧电刀剥离椎旁肌至两侧关节突关节及横突，定位、确定进钉点、分别以一定角度安置椎弓根钉，C臂X光机透视确认椎弓根螺钉位置良好。切除相应节段的椎板、关节突关节、黄韧带行椎管减压，切除相应的椎间盘、刮除相应的软骨终板，应用填充自体骨、DBM人工骨的椎间融合器行椎间植骨。测量头尾端的两颗椎弓根螺钉之间的间距，剪取相应长度的钛棒并预弯，安装钛棒并适度撑开或加压、复位、固定，再次C臂X光机透视确认脊柱序列良好，最后于相应节段的椎板、关节突关节、横突去皮质化，植骨。应用双极电凝止血切口内软组织的出血点。切口旁安置引流管以引流切口内的积血，肌肉层间断疏松缝合，深筋膜层予以连续缝合避免切口深部的积血从切口内渗出，间断缝合皮下组织和皮肤。

术中应用自体血回收装置，但是在止血过程中应用另一个吸引装置以方便收集止血过程的出血量，同时也有利于避免止血产品进入自体血回收系统以免可能导致患者的凝血功能异常。椎管内出血应用明胶海绵或流体明胶对椎管内静脉丛进行止血。明胶海绵止血具体操作为：助手修剪明胶海绵为长条状或方块状备用，先用一条或多条明胶海绵放在椎管后方的侧缘即出血部位，避免直接压迫硬脊膜，再用肾水（1∶20万肾上腺素盐水）棉片压迫止血。应用止血产品3min、5min后观察止血效果，如果一次止血不成功，再重复上述操作，如果止血仍不成功，则联合应用明胶海绵和流体明胶联合止血方法进行止血直至止血成功。流体明胶止血具体操作为：按照流体明胶使用说明应用2 mL生理盐水与凝胶状明胶海绵充分混合后连接弯头注射管备用，将弯头放入椎管内硬脊膜的侧方至椎管的前侧壁并推注流体明胶后立刻应用肾水棉片（放置在干燥的纱布上充分吸干棉片中的水分）局部压迫，不压迫硬脊膜以免损伤马尾神经或神经根，如果出血速度逐渐减慢至不再有明显的出血即认为止血成功。应用止血产品3min、5min后观察止血效果，如果一次止血不成功，再重复上述操作，如果止血仍不成功，则联合应用明胶海绵和流体明胶联合止血方法进行止血直至止血成功。无论哪一种止血材料，止血处的止血材料不去除，多余部分予以清除。止血彻底后明胶海绵覆盖显露的硬脊膜。

1.4 观察指标

如果出血速度逐渐减慢至不再有明显的出血即认为止血成功，否则视为止血失败。记录止血3 min、5 min的止血成功率，记录手术时长、术中出血量、止血过程的出血量、术后1周内的输血量（输血指征是术中血气分析或术后血常规检查HB＜8 g/L），记录术前、术后2～3 d和术后5～7周的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、红细胞计数（RBC）、红细胞压积（HCT）、血红蛋白（HB）的变化，记录术后第1天的引流量和以后直至拔管的全部引流量（24 h出血量＜50 mL予以拔除引流管）。记录全部的不良事件。

数据由单人管理统计，本研究主要是针对不同材料对术中出血止血的观察研究，术后随访1个月，并观察出院后不良事件的发生。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。对两组患者的各项数据进行统计学分析，卡方检验用于分类变量，计量数据以均数±标准差表示，计量数据均应用ANOVA方差分析检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分组

流体明胶组28例中，男12例，女16例，其中一个节段融合20例，2个节段融合8例；明胶海绵组27例中，男12例，女15例，其中一个节段融合19例，2个节段融合8例。两组患者在性别、年龄、BMI、固定融合范围、住院时长、手术节段比较差异均无统计学意义，P＞0.05，具有可比性（见表1）。

2.2 两组血压和化验指标比较

两组比较，术前流体明胶组红细胞计数小于明胶海绵组P=0.038，术前红细胞压积小于明胶海绵组P=0.030，而术后两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；术前两组收缩压差异无统计学意义（P＞0.05），而术后2～3 d流体明胶组收缩压比明胶海绵组高（P=0.005）；术后5～7 d流体明胶组收缩压比明胶海绵组高（P=0.036，见表2）。

2.3 两组止血效果的比较

明胶海绵组在止血过程中不能完全止住血，总见到少许渗出，有7例渗出较多应用联合止血方法止血成功。流体明胶组会出现部分病例把流体明胶推注到止血部分则立即止血，不需要棉片压迫也不会出血，部分需要局部压迫止血后不出现再渗血，但是部分患者出现流体明胶被血液冲走的现象，此时再次应用流体明胶止血仅仅3例成功，其余5例则需要局部应用小块的明胶海绵填充后再应用流体明胶后止血效果显著（见表3）。

表1 两组的基线比较

表2 两组血压和化验指标比较

表3 两组止血指标比较

两组均没有输异体血。术后两组患者均进行筋膜下伤口持续引流，24 h引流量＜50 mL终止引流，术后2～4 d均拔除引流管，患者均在术后5～7d出院。流体明胶组比明胶海绵组的术后1 d引流量少P=0.014，术后2～4 d的引流量少P=0.011，差异有统计学意义。两组止血过程中的出血量差异明显（P=0.000），两组的术中出血量、自体血回输量和手术时间差异无统计学意义，但是流体明胶组比明胶海绵组均较少（见表4）。

表4 两组术中出血量、自体血回输量、术后引流量、手术时间的比较

2.4 不良事件

两组均出现1例小腿肌间静脉血栓，抗凝治疗后于复查时消失。

全部病人均随访至少随访1个月，术后两组均无病人因术后并发症再次入院。也无流体明胶的不良反应。

3 讨论

椎管内静脉丛又称Batson静脉丛，是椎静脉系统的一部分，由诸多细小的无瓣膜的静脉组成，这些静脉围绕在硬膜囊的腹侧和背侧，在椎间孔处再汇聚形成椎管外静脉丛。椎间盘突出、椎管狭窄时椎管内Batson静脉丛受压，回流受限，导致静脉怒张，术中难免会触破或切破怒张的静脉，出血难以控制，常用的止血方法是双极电凝，一方面对静脉丛出血作用有限，另一方面局部的产热效应有损伤周围神经的风险。局部止血制剂可达到满意的止血效果[14]。

可吸收明胶海绵是由动物皮肤中的明胶支撑，经烘焙而成海绵状，尽管来源于动物，但基本上无抗原性。它具有大面积吸水表面，可以吸入比本身重量大数倍的血液，并通过使其在海绵内部凝固而达到局部止血的作用[15-16]。明胶海绵在体内经4～6周可被吸收，但是由于明胶海绵的吸水量可以达到自身体积的30倍以上，建议不要留置在椎管内，以免其吸血肿胀造成神经压迫。国外已有报道应用明胶海绵造成术后急性截瘫的病例[17]。Alander等[18]报道1例 ACCF术后急性四肢瘫的病例，探查术中发现，吸血肿胀的明胶海绵充满了整个减压区域，即使被彻底清除后，患者仍残留部分神经功能未恢复，本研究中部分明胶海绵在止血后完成后取出，但取出的过程经常会造成再出血而需要重复止血。

可吸收止血明胶海绵（SurgifloTM），简称流体明胶，是由一种无菌、可吸收的猪凝胶流体基质，术中与2 mL生理盐水混合均匀后，喷涂在创面上进行止血。通过物理压迫并为血小板凝聚提供物理支架的方式进行止血，不形成硬结，不会对脊髓或马尾神经产生压迫效应。流体基质提供一个血小板粘附聚合的环境，进而产生自然的血小板凝固瀑布反应，病人内源性凝血酶被激活，明胶基质的颗粒状态使之与手术不规则的创面相一致，在手术部位膨胀产生填充效应[19]。止血基质是亲水性的，与湿的组织融合较好，相反，其他材料像纤维蛋白胶需要干燥的表面，流体明胶的流体状态，可以使之进入不规则的腔隙，充填的流体明胶填充在硬脊膜与椎管之间的不规则间隙，从而达到止血的作用，本组研究中发现可吸收流体明胶止血速度快，止血过程中出血量少。本组流体明胶组术前RBC和HCT比明胶海绵组少，但是术后RBC和HCT一致，说明流体明胶组术中丢失的RBC较少，术后早期明胶海绵组比流体明胶组的收缩压较低，可能与术中出血较多有关。同时流体明胶组在术中出血量、自体血回输量和手术时间方面比明胶海绵组均较少，尽管差异没有统计学意义，流体明胶组的术后引流量较明胶海绵组少，与李广州等[20]报道一致，说明流体明胶在椎管止血方面较明胶海绵有较大的优势。

但是，也因为流体明胶的亲水性、流体状态，如果椎管内出血速度较快的情况下，血液导致流体明胶的稀释而被“冲走”，起不到止血的作用。流体明胶组中有4例发生此现象。本组病例共有10例患者采用联合止血的方法，止血效果明显，克服了单一应用明胶海绵或流体明胶的缺点。明胶海绵组在止血过程中不能完全止住血，总见到少许渗出，有6例渗出较多应用联合止血方法止血成功。

研究的局限性与展望包括：研究的病例数仍不够多，且为单个医学中心的研究，观察指标少。笔者今后还将继续该项研究，期望继续扩大样本量，延长随访时间并观察更多的研究指标，以期获得更为科学的研究结果。