Graves眼病患者经131I治疗后血清IL-17、IGF-1、ICAM-1检测分析及临床意义*

张立颖，褚俏梅，李方都△

1.上海市普陀区利群医院核医学科(上海200333)；2.上海市普陀区利群医院眼科(上海 200333)

放射性碘(131I)能够有效的治疗伴有甲状腺功能亢进(甲亢)的Graves病(GD)患者，包括甲状腺相关性眼病(GO)的患者，然而为避免GO恶化的风险，需要对治疗前后GO进行临床评估，以便及时进行干预。GO是GD最常见甲状腺外表现，其发病主要与自身免疫相关，可以出现眼眶内的炎性反应、水肿和增殖。本研究通过检测131I治疗后GD患者血清白介素-17(IL-17)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、可溶性细胞间黏附分子(ICAM-1)水平的变化，与临床活动性评分表(Clinical Activity Score，CAS)比较，分析数据间的相关性，用以评估和监测治疗后患者眼眶病变进展，为病情干预和预后观测提供有效依据。

资料和方法

1 一般资料 收集131I治疗后3～6个月的门诊GO患者88例，其中男32例，女56例，年龄25 ～ 69岁，平均(45.59±11.54)岁，患者均接受了必要的眼科临床检查，选入标准：眼睑肿胀，上睑退缩，下落迟缓，瞬目反射减少，单眼或双眼进行性向前突出(≥16mm)，眼外肌受累，活动受限，出现复视或斜视。根据CAS方案进行眼病活动度的评分，依据10个临床表现判断GO的活动性：①最近4周眼球或球后疼痛或压迫感；②最近4周眼球左右上下运动感疼痛；③眼睑充血；④眼结膜弥漫性充血；⑤球结膜水肿；⑥泪阜水肿；⑦眼睑水肿；⑧眼突出度在1～3个月内增加在2mm或以上；⑨在1～3个月内矫正视力表敏感度降1行以上；⑩1～3个月内眼球运动在任何方向下降在5度或以下；以上每小点1分。根据评分为两组：GO活动期组(活动期组)52例，为处于炎性反应活动期(CAS≥3分)的GO患者，男15例，女37例，年龄25～69岁，平均(43 ±13)岁，平均病程(27±3)个月，均应用泼尼松组1～2月；GO静止期组(静止期组)36例，为处于炎性非活动期(CAS<3分)，男17例，女19例，年龄34～ 62岁，平均(48 ±10)岁，平均病程(30±3)个月；另设无眼病GD组(无眼病组)34例，为131I治疗后3～6个月的门诊无眼病GD患者，男5例，女29例，年龄19 ～ 78岁，平均(47±14)岁，平均病程(21 ±5)个月，其中包括131I治疗后伴有血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)降低，超敏促甲状腺素(sTSH)升高的早期甲状腺功能减退患者11例。以及健康对照组(对照组)26例，男11例，女15例，年龄20～84岁，平均(51±17)岁，均为健康体检的成年人，无甲状腺相关疾病，血清甲状腺激素在正常水平。

2 研究方法

2.1 血样本采集：全部患者和健康对照者于清晨肘静脉采集血标本3～4ml于无添加剂的干燥真空采血管内，静置5～10 min，离心分离出血清，贮存于零下42℃冰箱待测。

2.2 血清学检测：采用Multiskan MK3酶标仪检测血清IL-17、IGF-1、ICAM-1水平，试剂为ADL公司酶联免疫吸附检测(ELISA)试剂盒；COBAS601电化学发光免疫分析仪检测全部患者治疗前后和对照人群的血清FT3、FT4、sTSH、促甲状腺素受体抗体(TRAb)水平，试剂为ROCHE公司化学发光免疫分析试剂盒。

2.3 统计学方法：选用SPSS 19.0统计学软件，对各组的血清IL-17、IGF-1 、ICAM-1水平三项指标变量进行正态性检验(Shapiro-Wilk)，结果显示，除静止期组的血清ICAM-1水平遵从正态分布以外，其他各变量均不遵从正态分布。不同组间获得血清IL-17、IGF-1、ICAM-1水平进行非参数检验(Kruskal Wallis)，以P<0.05作为差异有统计学意义，组间差异有统计学意义情况下，再进行两两组间对比(Nemenyi检验)，以P<0.05作为差异有统计学意义。并分别进行血清IL-17、IGF-1、ICAM-1水平的Spearman秩相关分析，以P<0.05作为差异有统计学意义。

结果

1 经131I治疗后3～6个月，患者活动期组血清IL-17、IGF-1和 ICAM-1水平明显高于对照组，且高于无眼病组和静止期组，其差异有统计学意义(P< 0.05)。静止期组血清ICAM-1和IGF-1水平与对照组和无眼病组的差异均无统计学意义(P> 0.05)；但静止期组血清IL-17水平高于对照组和无眼病组，其差异有统计学意义(P< 0.05)。无眼病组的血清IL-17、ICAM-1和IGF-1水平与健康对照组比较，其差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 各组血清IL-17、IGF-1和 ICAM-1水平比较

注：与对照组比较，*P< 0.05；与无眼病组比较，▲P< 0.05；与静止组比较， ■P< 0.05

2 血清IL-17与ICAM-1、IGF-1、TRAb水平的相关性分析 血清IL-17与ICAM-1、IGF-1的相关系数分别为r=0.847、r=0.806，其相关性有统计学意义(P< 0.01)；IGF-1 与ICAM-1的相关系数为r=0.882，其相关性有统计学意义(P< 0.01)。而IL-17、IGF-1与TRAb相关性分别为r=0.390、r=0.482，其相关性无统计学意义(P> 0.05)。

讨论

甲状腺相关眼病(Thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是Graves病(Graves disease，GD)最常见的甲状腺外临床表现，又称Graves眼病(Graves ophthalmopathy，GO)。与自身免疫性甲状腺疾病密切相关，多伴有甲状腺功能亢进(甲亢)，确切发病机制尚不清楚[1]。可能因眼外肌及眼眶结缔组织的炎症反应[2]及纤维化导致眶内容物体积增大[3-4]，引起眼球突出、眼睑退缩、球结膜水肿、眼球运动障碍、复视等症状，其致病过程可能在黏附分子和趋化因子的刺激下完成的[5-6]。

在本研究分别测定了血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、超敏促甲状腺素(sTSH)、促甲状腺素受体抗体(TRAb)水平，对患者甲状腺的基本生理功能状况进行了评估。同时选择了血清白介素-17(IL-17)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、可溶性细胞间黏附分子(ICAM-1)指标，通过与对照组和无眼病组的对比，研究这三个指标在GO眼病患者中的水平变化。检测结果显示经131I治疗后，GO活动期组患者血清IL-17、IGF-1、ICAM-1水平明显高于对照组、静止期组和无眼病组。

越来越多研究证实，Th17 细胞和IL-17参与GD的发病过程[7]。血清白介素IL-17，可通过放大共刺激分子如ICAM-1的诱导作用，协同刺激T细胞的活化，促进中性粒细胞在炎症部位的聚集[8]。有研究认为IL-21 通过上调IL-17 的表达参与了GD 的发病机制，且这一机制可能并不依赖于甲状腺功能，而与自身免疫过程相关[9]。临床观察发现，在GD组、缓解组患者的血浆IL-17水平均明显升高，进一步证实了IL-17与自身免疫性甲状腺疾病的发病有关[10]。在本研究中GO活动期组的患者IL-17血清水平，远高于静止期组、无眼病组和对照组，而静止期组患者IL-17血清水平的增高，也显示了此阶段的免疫过程并未“静止”，为IL-17与GO眼病的相关性提供了临床数据支持。

ICAM-1属免疫球蛋白超家族黏附分子成员，其在TAO的眼外肌束膜结缔组织、成纤维细胞、单核细胞和血管内皮细胞表达上调，导致淋巴细胞向效应部位聚集、抗原呈递识别、淋巴细胞增殖和细胞毒等一系列反应，促使TAO 的发生发展[11]。有研究表明，经蛋白水解后脱落到血清中的可溶性ICAM-1，其水平在TAO患者血清中呈高表达，且与病情程度有关[12]。本研究结果发现，活动期GO患者的血清ICAM-1水平明显升高，与IL-17具有良好的相关度，可反映患者眼病活动性和眼眶自身免疫状态。

研究还表明，IGF-1R在TAO眼眶内的成纤维细胞表面的表达是对照组的三倍，且IGF-1的剂量与成纤维细胞的增殖呈正相关[13]。同时，TAO患者血清中IGF-1的水平随着眼病分级程度的增加而升高，且与TAO发病和内眼病严重程度密切相关[14]。丁石梅等[15]通过观察131I治疗前后Graves病合并Graves眼病患者血清TNF-α、HA浓度和CAS评分的变化发现这两个血清炎症因子的浓度及CAS评分能够作为GD合并GO患者眼部病变的活动性评价指标，对疾病的治疗有积极的指导意义。我们前期研究报道，血中ICAM-1和IGF-1水平的变化可分别反映TAO的眶内增殖及自身免疫状态，用于辅助TAO影像检查评估有较好的临床价值[16]。在本研究中ICAM-1和IGF-1、IL-17与IGF-1之间表达水平均表现了良好的相关性。王浩等[17]在对已有研究中提到IGF-1和TRAb 存在一定相关性。发现TRAb可促甲状腺素受体(TSHR)和IGF-1R形成免疫共沉淀，其血清TSHR水平的升高与眶内活动性严重程度直接相关，IGF-1与TRAb之间能够相互作用。李丽等[18]对Graves病患者血清IL-17表达的研究发现GD患者血清IL-17的表达水平与FT3、FT4、TRAb的浓度呈正相关，与TSH浓度呈负相关。但李红林等[19]对23例出发GD的血清IFN-γ、IL-6、IL-17和TGF-β1浓度的研究表明上述炎症因子与TRAb的相关性并不具有统计学意义。本研究中也未发现IGF-1与TRAb有统计学意义的显著相关，IL-17和 ICAM-1与TRAb相关性也不显著。

通过对88例GO患者的血清IL-17，ICAM-1和 IGF-1的水平监测，观察到IL-17水平与 ICAM-1和 IGF-1确存在明显相关性，在发生突眼时，患者血IL-17 、ICAM-1和 IGF-1水平同时升高，虽然与CAS评分有一定相关性，但后者并非是评价免疫状态的指标。故认为IL-17能较敏感的反映TAO患者眼眶中免疫学变化，但尚不能单独成为眼病活动性的指标，故需结合ICAM-1和 IGF-1的水平表达，作为GO治疗的临床观测指标。

综上，血清ICAM-1、IGF-1、IL-17水平的变化反映了眶内纤维等组织增殖、自身免疫状态、炎性水肿的情况，但作为综合度量分析，是否能够接近直观的评价眼眶的活动性还有待于进一步研究。