唑来膦酸联合经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折临床疗效观察*

马江卫 ，贾爱华 ，刘新艳 ，井长信 ，王 荣△

1.陕西省榆林市第一医院骨科(榆林 719000)；2.陕西省榆林市第一医院内分泌科(榆林719000)

骨质疏松(Osteoporosis，OP)是一种增龄相关性疾病，以骨量低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。以绝经后女性及老年男性多发。随着我国社会老龄化问题的日趋严重，我国骨质疏松的患病率逐年攀升，虽然尚缺乏精确的流行病学统计数据，但估算2006年我国骨质疏松症患者已接近7000万，骨量减少患者已超过2亿人[1]。骨质疏松的严重后果是脆性骨折导致患者病残率和死亡率增加。骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等[2]，其中最常见的是椎体骨折。骨质疏松椎体压缩性骨折(OVCF)是骨质疏松的主要并发症，经皮椎体后凸成形术(Percutaneous balloon kyphoplasty, PKP)治疗OVCF已被广泛应用于临床[3]，但术后再次骨折的风险仍然存在[4]。唑来膦酸是目前最高效的第3代双膦酸类药物，通过抑制破骨细胞的功能，降低骨转化率，而增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险[5-6]，从而预防OVCF患者再次骨折的发生。

此次采用唑来膦酸联合PKP治疗OVCF，以同期仅接受PKP患者为对照组，通过观察患者临床症状改善情况、椎体高度改变、骨密度变化以及治疗后2年再骨折发生率，从而评估唑来膦酸联合PKP治疗OVCF的临床疗效。

资料和方法

1 一般资料 收集2014年1月至2016年8月我院骨科就诊的OVCF患者60例，随机分为唑来膦酸联合PKP治疗组28例(联合治疗组，A组)与PKP治疗组32例(对照组，B组)。A组男性8例，女性20例，平均年龄(66.46±8.99)岁，椎体骨折包括胸11椎体2例，胸12椎体14例，腰1椎体骨折8例，腰2椎体骨折2例，腰3椎体骨折2例；B组男性10例，女性22例，平均年龄(66.78±8.88)岁，椎体骨折包括胸11椎体3例，胸12椎体15例，腰1椎体骨折10例，腰2椎体骨折2例，腰3椎体骨折2例；纳入标准：①所有患者均有轻微外伤后或自发性腰背部疼痛及活动受限等症状，VAS评分大于6分；②经双能X线吸收检测法(Dual energy X-ray absorptiometry，DXA)检测腰椎及右侧股骨颈，至少一处骨密度测量T值低于-2.5；③椎体压缩性骨折诊断标准：CT检查提示存在骨质疏松及椎体压缩性改变，明确为压缩性骨折，且MRI显示椎体T1W1低信号和T2W1呈高信号，提示为新鲜骨折。排除标准：①继发性骨质疏松患者；②严重的器质性或精神性疾病；③严重的肝肾功能不全；④脊柱非特异性感染、肿瘤、结核及低磷软骨病等疾病；⑤不能完成随访或认知功能障碍者。

2 研究方法 明确诊断OVCF,予以PKP手术治疗。术前通过临床表现、X线、MRI等检查结果明确骨折椎体。术中采用俯卧位、局部麻醉，穿刺前再次通过术中C型臂透视定位，明确穿刺点及穿刺路径，胸椎穿刺时采用椎弓根外途径穿刺，T11-L1椎体则依据该节段椎弓根横径的宽度和内倾角度选择椎弓根外或者椎弓根途径穿刺，L2-L3椎体多选择经椎弓根途径穿刺。确定恰当的穿刺点及穿刺方向后，透视下缓慢锤击穿刺针，侧位透视针尖抵达椎体后壁后继续进针2-3 mm，通过术中X线透视确认穿刺位置正确，完成穿刺。植入并扩张球囊，完成复位。术中实时动态透视监测下从前向后、间隔、低压注入骨水泥，注意术中降低骨水泥渗漏风险。60例患者均由同一术者顺利完成PKP手术，无骨水泥椎管内渗漏及椎旁静脉渗漏等手术并发症。术后24 h佩戴支具适当下地，指导患者进行腰背肌功能锻炼等康复训练，术后1 d常规进行X线检查。

所有患者一经诊断为OVCF均常规口服钙尔奇D31片/d联合骨化三醇0.25 μg/d作为基础治疗。A组在术后3 d予以唑来膦酸5mg静脉滴注，静脉滴注至少15 min，治疗当日予以非甾体解热镇痛药物预防唑来膦酸不良反应，每年输注唑来膦酸1次，连续治疗2年，除外其他抗骨质疏松药物治疗。分别在术后1月、术后1年及术后2年进行VAS评分及椎体高度测定，术后1年及2年进行骨密度检测，术后2年追踪有无原骨折椎体及其他临近椎体的骨折。

3 观察指标 通过疼痛视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)评估患者临床症状缓解情况。所有患者治疗前VAS评分均大于6分。通过X线测量手术前后及术后1月、术后1年及术后2年原骨折椎体前缘高度。采用双能 X 线骨密度仪测定治疗前、治疗1年后及治疗2年后两组患者右侧股骨颈骨密度值。于治疗前和治疗后2年行胸腰椎正侧位X线检查，判断有无原骨折椎体及其他临近椎体的骨折。

结果

1 两组治疗前后VAS、椎体高度、骨密度改变 A组与B组在术后1月、术后1年及术后2年其VAS、椎体高度均较术前明显改善，差异具有统计学意义。术后2年A组VAS评分及椎体高度改善优于B组，差异具有统计学意义。治疗后1年及2年A组骨密度较术前得到明显改善，且骨密度改善明显优于B组。B组在PKP治疗后骨密度较术前下降，且差异具有统计学意义。见表1。

2 两组治疗前后椎体骨折再发生率比较 术后2年A组未再发生胸椎骨折，仅发生1例邻近腰椎骨折，与患者跌倒相关。术后2年B组发生胸椎骨折3例，其中2例为原骨折椎体的再次骨折，发生腰椎骨折3例，其中2例为原骨折椎体的再次骨折，见表2。

表1 A、B组治疗前后VAS、椎体高度及骨密度比较

注：与术前比较，*P<0.05,△P<0.01；与B组比较，#P<0.01

表2 A、B组治疗前后椎体骨折再发生率比较[例(%)]

注：与B组比较，#P<0.05

讨论

OVCF是骨质疏松症患者常见且严重的并发症之一[7]，研究显示，65岁以上女性合并有骨质疏松椎体压缩性骨折时，其病死率较同龄对照组增加23%，且总病死率与椎体骨折数目正相关[8]。OVCF最常受累的椎体为L1，其次是T12，紧随其后的是L2、T11和L3[9]。OVCF患者骨折愈合缓慢，临床治疗难度大，治疗方法包括保守治疗与手术治疗。以往的临床经验证实在治疗椎体压缩性骨折同时不能忽视基础疾病骨质疏松症的治疗，仅重视骨折外科治疗的部分患者易再发生原骨折椎体或其他部位的椎体骨折。针对OVCF的治疗不仅要缓解患者的临床症状，改善生活质量，同时需要积极抗骨质疏松治疗，从根本上提高患者骨量及骨强度，减少再次骨折的发生率。

OVCF手术治疗包括微创手术和开放性手术。PKP已广泛应用于OVCP的微创治疗[10]。在影像学引导下经皮穿刺植入球囊后将骨水泥注入压缩性骨折的椎体内，帮助压缩性骨折的椎体得到力学稳定，创伤小，且能速缓解疼痛恢复椎体的高度，维持脊柱的序列[11-12]，其常见的术中并发症包括骨水泥椎管内渗漏和椎旁静脉内渗漏，临床发生率较低。但OVCF患者接受PKP治疗后一定要预防再骨折的发生，其术后再骨折包括手术节段椎体再骨折和非手术椎体节段再骨折。研究显示骨水泥渗漏和低骨密度是OVCF患者发生再次骨折的最主要危险因素[13]。因此建议小剂量骨水泥注射PKP治疗OVCF患者，降低骨水泥渗漏[14]，同时通过长期规范、个体化的抗骨质疏松药物治疗预防PKP术后再骨折的发生。

抗骨质疏松治疗包括基础治疗、药物干预以及康复治疗等。基础治疗主要以调整生活方式，如营养、日照、运动、戒烟、限酒等，以及补充钙剂及维生素为主。药物干预治疗即抗骨质疏松药物治疗主要包括：骨吸收抑制剂如双磷酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂等，骨形成促进剂如甲状旁腺激素类似物，其他药物如活性维生素D及其类似物、维生素K2、锶盐等。目前临床应用最为广泛的即双磷酸盐制剂。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大[15]。临床常用的双磷酸盐制剂包括口服阿伦磷酸钠、利塞膦酸钠以及静脉滴注唑来膦酸及伊班膦酸钠等。其中唑来膦酸以其较少的胃肠道不良反应及每年一次静脉滴注的便携性得到临床推广应用。但临床首次使用时可能出现一过性发热、肌肉关节疼痛等流感样症状，可自行缓解，严重者可予以非甾体类解热镇痛药对症处理。

此次我们采用唑来膦酸联合PKP治疗OVCF，研究结果显示A组与B组在术后1月、术后1年及术后2年中其VAS、椎体高度均较治疗前明显改善。术后2年A组VAS评分明显优于B组，其原因可能由于PKP治疗组未接受抗骨质疏松药物治疗导致PKP术后骨质疏松临床症状持续存在且再骨折发生率明显增加有关。术后2年A组椎体高度改善优于B组，考虑与连续2年唑来膦酸使用改善髋部与椎体骨密度相关。观察骨密度我们发现，治疗后1年及2年A组骨密度较术前明显得到改善，并明显优于B组。同时观察到由于未进行规律的抗骨质疏松治疗，B组在PKP术后骨密度呈进行性下降，且术后2年骨折再发生率明显高于A组。因此我们强调OVCF患者应在外科微创手术介入治疗同时予以长期规范化、个体性的抗骨质疏松药物治疗，降低外科微创手术后再骨折发生的风险，提高患者生活质量，改善远期预后。