公立医院改革对某驻地军队医院门诊费用的影响

钟仕洋，王海霞，刘 沛，汤元杰，何晓飞

大医院“看病难、看病贵”一直是百姓关注、政府亟待解决的民生问题。2013年新医改提出，逐步取消药品加成，建立科学合理的补偿机制[1]，继续推行公立医院改革，并新增试点城市取消药品加成[2]。江苏省扬州市是国家第三批公立医院改革试点城市。从2016-07开始，扬州市对医保支付方式实行重大调整。基于国家和地方政策，本研究拟根据我院门、急诊数据，重点分析不同患者就医费用，为军队医院参与公立医院改革试点提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集武警江苏总队医院2005-2015年门诊诊疗数据，内容包括身份类别、费用类别、就诊时间、诊断类型、门诊费用(其中包括西药费、检查费、诊疗费等)，以及2012-2015年门诊患者的社会人口学特征。

1.2 方法 统计并分析2005-2015年不同患者类型、不同费别类型、不同性别患者及不同年龄组患者的门诊费用的变化情况。

1.3 统计学处理 采用SAS9.3统计软件进行数据处理，对满足正态性和方差齐性的计量资料两组间比较采用成组t检验，多组间采用方差分析，若不满足正态性或方差齐性，则采用Wilcoxon秩和检验或Kruskal-Wallis检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况 2005-2015年次均门诊费用213元，且呈逐年递增趋势，年平均增长率为9.7%。2005-2015年门诊累计200万余人次，除2007年门诊人次有小幅回落和2015年门诊人次略低于2014年外，其余各年门诊人次均呈逐年上升趋势，平均环比增长率为8.1%(图1)。

图1 2005—2015年某驻地军队医院门诊就诊人次变化趋势

2.2 不同类型患者构成比及次均费用 2005-2015年门诊患者中地方患者占95.6%，且随时间逐年增加，年平均增长率为7.8%。军队患者次均费用215元略高于地方患者212元(表1)。值得注意的是，地方患者次均费用随时间呈现平缓递增趋势，年平均增长率为9.9%。军队患者次均费用2012-2014年有一小幅回落后骤增，年平均增长率为12.3%，军队患者次均费用增幅高于地方患者。由Wilcoxon秩和检验结果可知，地方患者和军队患者的门诊费用差异有统计学意义(Z=47.2066，P<0.0001)。

表1 2005-2015年某驻地军队医院不同患者类型构成比、次均费用

2.3 不同费别患者构成比及次均费用 从2005-2015年不同费别患者门诊例数构成比来看，自费和军队医保患者数量逐年减少(表2)。地方医保患者逐年增加，年平均增长率依次为城镇医保患者55.5%，新农合患者51.8%，大病统筹患者44.2%。

表2 2005-2015年某驻地军队医院不同费别患者构成比分析

2005-2015年门诊患者次均费用由多到少依次为大病统筹患者5038元，城镇医保患者317元，新农合患者298元，自费患者195元。除新农合患者次均门诊费用涨幅呈现减少趋势外，其余费别患者次均费用均出现不同程度的增长态势，年均增长率最快的为城镇医保患者17.8%，其次为军队医保患者12.9%。采用Kruskal-Wallis非参数检验可知，不同费别患者的门诊费用差异有统计学意义(χ2=41624.2737，P<0.0001，表3)。

表3 2005-2015年某驻地军队医院不同费别患者门诊次均费用

注：考虑到新农合患者2011年次均门诊费用较小，在计算年平均增长率时造成的误差较大，因此新农合患者次均门诊费用年平均增长率以2012年为基数进行计算

2.4 不同性别患者构成比及次均费用 由于2005-2011年门诊患者性别和年龄记录缺失率较高，因此分析2012-2015年不同性别的次均费用，剔除记录有误及信息不完整的数据，共筛选出790 390例，缺失率18.6%。2012-2015年，男性与女性患者门诊人次均呈现先增再减的现象。总体来看，男性占总门诊人次的54.4%，而该地区常住人口中，男性人口占比49.1%，女性人口占比50.9%。采用检验可知，不同年份男性与女性构成比差异有统计学意义(CMH=40.6312，P<0.0001)，表5。2012-2015年男性患者次均费用均高于女性，但女性患者次均费用年平均增长率10.1%，略高于男性患者的9.8%。采用Wilcoxon秩和检验可知，男女患者门诊费用差异有统计学意义(Z=-32.7127，P<0.0001)。

表4 2012-2015年某驻地军队医院不同性别患者构成比、次均费用及中位数

2.5 不同年龄患者构成比及次均费用 2012-2015年门诊患者人数按年龄组划分依次为35～59岁、15～34岁、0～14岁，与当地2015年1%抽样调查结果15～64岁人口占比相吻合。60岁及以上年龄组患者逐年增多，而其余年龄组患者均有不同程度的减少。采用检验可知，不同年份年龄构成比差异有统计学意义(χ2=2701.3116，P<0.0001)。2012-2015年，各年龄组次均费用由多到少依次为60岁及以上221元， 35～59岁189元， 0～14岁为90元。各年龄组次均门诊费用均呈现递增趋势，年平均增长率最快的为35～59岁年龄组10.1%，最少的为0～14岁年龄组2.7%。经Kruskal-Wallis非参数检验可知，不同年龄组患者的门诊费用差异有统计学意义(χ2=4326.6993，P<0.0001，表5)。

表5 2012-2015年某驻地军队医院不同年龄组次均门诊费用 (元)

3 讨 论

3.1 加强医院内外部资源管控是满足需求增长的有效手段 武警江苏总队医院2005—2015年门诊累计200万余人次，且呈现出逐年上升趋势，平均环比增长率为8.1%。2012年之前新农合和大病统筹门诊患者构成比均为0，但在2012年及以后逐年增加，这表明随着各项医疗保险政策的全面展开，农村居民的医疗需求得到释放。进一步表明随着国家经济社会发展水平不断提高，患者医疗服务需求逐年增加。医院发展已由单纯追求规模扩张转为规模效益内涵式发展[4，5]，在患者医疗服务需求不断增加背景下，一方面医院必须加强内部资源管控，加强床位周转，降低床日数，提高床位周转率，满足患者需求；另一方面政府应该优化医疗资源配置，探索军队医院实现地方分级诊疗有效措施，逐步减轻大医院患者就医压力，最大限度满足患者医疗服务需求。

3.2 医保外部监管职能充分发挥是费用管控的有效措施 本研究发现，地方医保患者逐年增加，年平均增长率依次为城镇医保患者55.5%，新农合患者51.8%，大病统筹患者44.2%。这表明，随着当地各项医疗保险政策方案的稳步推进，本地区医疗保险覆盖面逐步扩大。同时注意到，患者次均门诊费用逐年增加，城镇医保和新农合患者317元高于自费患者195元，城镇居民患者费用近年来增长平稳，新农合费用呈下降趋势。上述现象说明本地区医保政策在实施过程中起到了控制医疗费用过快增长作用，但同时也存在着医师诱导医疗服务需求及医保覆盖范围还需扩大现象。因此，政府一方面需加大医保政策宣传贯彻及补偿力度；另一方面仍需探寻发挥医保费用监管职能的有效措施，促进合理医疗，达到费用管控目标[6]。

3.3 军队医院军民融合式发展是提高保障效能的有效形式 军队医院平时担负着为军民服务双重任务[8]，从研究结果来看，服务主体主要是地方患者占95.6%。这表明驻地军队医院在为军队人员提供医疗服务的同时，也为地方人员提供了便利的医疗服务。但随着公立医院改革逐步深入，改革以药养医补偿机制已成为公立医院变革突破口，在军队医院未纳入国家医疗保障体系情况下，军队医院必须寻求新的补偿方式。军队医院军民融合通过军地资源共享[9]，一方面可使得军队医院享受国家医改政策，解决费用补偿问题；另一方面地方为军队医院提供物质及技术保障，提高军队卫勤保障效能。

总之，本研究初步分析武警江苏总队医院门诊患者人次构成比及不同患者门诊次均费用情况，既提高为兵服务的效率，又为探索军队医院参与公立医院改革提供了依据，进一步促进军队医院军民融合式发展，下一步将进行更深入地研究。