枣核致小肠穿孔1例

张兴光，杨路路，邓全军，储 君，陈金梅，林倩钰

消化道异物是一种常见的临床问题， 80%～90%的异物可通过消化道自行排出，嵌顿、穿孔或梗阻是异物常见的并发症，常见于异物细长、锐利，如鱼骨、鸡骨、牙签及假牙等，常发生于消化道生理狭窄或成角的区域，其中10%～20%的异物需要内镜取出，不足1%的异物需要外科手术处理[1, 2]。文献[3]报道美国每年有约1500人因异物死亡，意大利每年新发病例约450人(60%为小于4岁儿童)。然而，由于其症状无特异性，常表现为腹痛不适，加之患者常常不能及时提供吞服异物的病史，易与其他疾病混淆，延误病情。2017-07-29我院收治 1例枣核致小肠穿孔患者，经密切观察腹部体征变化及仔细询问病史，结合腹部CT检查，及时行外科手术治疗，术后患者恢复良好。

1 病例报告

患者，女，62岁，主因间断腹痛伴排便、排气不畅1 d，于2017-07-29, 21:06急诊以“腹痛待查 肠梗阻、泌尿系感染”收入院。患者于入院前1 d无明显诱因出现腹痛、腹胀，以中下腹部为著，性质为胀痛、游走性，无牵涉痛及放射痛，伴排便、排气不畅，伴恶心，无呕吐，偶有反酸、烧心，伴周身乏力，无尿频、尿急及尿痛，未诉其他伴随症状，未监测体温，未予诊治，症状不缓解。住院前于急诊就诊，行立位腹部X线片提示肠梗阻(图1 A)，右下腹阑尾B超未见异常。血常规：白细胞13.21×109/L，中性粒细胞85.7%，血红蛋白 141 g/L。尿常规：白细胞(尿定性)3+，尿潜血+-，微量白蛋白>0.15 g/L，白细胞镜检 230个/μl，红细胞镜检20个/μl。给予奥美拉唑钠(60 mg)抑酸、硫酸依替米星(200 mg)抗炎、开塞露灌肠、补液等治疗，经治疗后腹痛未见明显好转，遂收住院。既往有慢性胃炎及子宫切除术史，余个人史及家族史未见特殊。

入院查体: 体温38 ℃，心率 78次/min，呼吸20次/min，血压130/70 mmHg；急性病容，神清，心肺查体未见异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐下见一横行约15 cm手术瘢痕，全腹压痛，以剑突下及脐下为著，无反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块。Murphy征阴性，肝肋下未及，脾未触及，移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音5次/min，未闻及气过水声，肛门指诊未见粪块及占位，指套可见黄色稀便附着。

入院后化验肾功能、心肌酶、淀粉酶、电解质、凝血常规未见异常，血浆D-二聚体(定量)678.01 ng/ml(参考值0～500)。初步诊断：(1)腹痛待查 不完全性肠梗阻 其他原因待排除；(2)慢性胃炎； (3)泌尿系感染？(4)子宫切除术后。给予禁食水，下胃管持续胃肠减压，考虑急诊已应用硫酸依替米星抗炎，加用奥硝唑(0.5 g)联合抗炎，继续通便灌肠、物理降温、营养及补液等治疗，患者23：50出现腹痛加剧，给盐酸曲马多注射液0.1 g肌注后腹痛不缓解，再次查体腹软，脐下压痛较前明显，有轻度反跳痛及肌紧张，急行上腹部CT提示肠穿孔(图1 B)；盆腔CT提示肠腔高密度异物影(图1 C)；盆腔内可见少量液性密度影，未见肿大淋巴结。再次仔细询问病史，患者诉7 d前进食枣时误服1粒枣核，因无不适症状，未引起重视及未做进一步处理。遂请普外科急会诊，考虑小肠穿孔，原因考虑枣核可能性大，向家属交代病情及签署手术同意书，及时全麻下行经腹腔镜探查术、异物取出术及肠破裂修补术(图2)。手术后给予抗感染、抑酸、补充白蛋白、补液及对症营养支持等治疗，术后4 d恢复良好出院。

图1 枣核致肠穿孔患者术前立位腹部X线平片

A.肠腔内局部肠管扩张，可见气液平面及弹簧征，双膈下未见确切游离气体影；B.肝脏边缘及局部肠管间隙内可见小斑片状及细条状低密度游离气体影；C.盆腔回肠段局部肠腔内可见条状高密度影

图2 枣核致肠穿孔患者术中腹腔镜下探查

A.腹腔镜探查，脐下约12 cm小肠与腹壁粘连，周围肠管披覆脓苔，分离此粘连；B.见小肠有一直径约0.4 cm破口，一锐利物刺破肠管，部分外露；C.取出此锐物证实为枣核

2 讨 论

消化道异物是指在消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是临床常见急症之一，通常异物吞入好发于儿童和青少年、精神障碍或有心理疾病、滥用药物或乙醇的人群。消化道出血、梗阻和穿孔等并发症在健康人群中发病率不足1%[4]。嵌顿、穿孔或梗阻常发生于食管、幽门、回盲瓣、肛门等生理狭窄或十二指肠环成角的区域。一般情况下，直径大于2 cm的物体不能通过幽门或回盲瓣，而超过5 cm的物体不会穿过十二指肠环。异物致小肠穿孔的症状不典型，常以急腹症为突出表现，包括腹痛、恶心、呕吐、发烧，腹膜炎，脓肿，瘘管、肠梗阻、消化道出血等，常因缺乏异物史，使诊断复杂化和延迟[5]。此患者以腹痛就诊，立位腹平片考虑肠梗阻入院，经密切观察腹部体征变化及仔细询问异物病史，结合腹部CT检查，及时诊断异物穿孔，术中明确异物为枣核。因此，对于不明原因的腹痛，应考虑消化道异物的可能，详细询问病史、仔细查体是核心，合理选择检查方式是关键。

消化道异物诊断方法主要有腹部超声、腹平片、消化道造影、内窥镜检查及腹部CT等。腹部超声作为儿童消化道异物的首选方法，可以观察异物的具体位置、黏膜损伤程度及与周围脏器的关系，但因其受肠道气体及穿孔后腹腔游离气体的影响，对于肠道病变诊断价值有限。腹平片可识别大多数异物，能够评估异物所致并发症如气胸、纵膈及腹腔气体、皮下气肿等，但受密度分辨率低、二维投照空间结构重叠等影响，对尺寸较小和低辐射线透不过，或由于肠道气体所掩盖而不容易检测到[2]。在一项前瞻性研究中，涉及358例摄入鱼骨的患者，腹部X线片显示其灵敏度只有31.8%[6]。本例住院前曾行立位腹部X线片未见隔下游离气体，考虑为枣核嵌顿部位炎性反应刺激产生大量纤维素包裹穿孔部位，大网膜受炎性反应刺激后也向穿孔部位迁移包裹，因此未有气体漏出。消化道造影检查时由于异物的存在，对比剂通过消化道管腔时，容易出现充盈缺损、钡剂分流的现象，检查结果也受技师和观察者的主观影响，有一定的假阳性或假阴性现象, 此外对比剂通过时还有2次损伤的可能。内镜不仅可以清晰显示食管、胃、十二指肠、结直肠及两端部分小肠腔内情况，而且可用于异物的诊断及取出，但对于小肠内异物由于胃镜、肠镜未及，胶囊内镜仅用于诊断且存在梗阻不能排出，小肠镜操作时间长、清肠质量要求高等，存在一定的局限性[4]。MSCT密度、空间分辨率均较高，尤其是64 排MSCT，加之薄层高分辨技术及后期处理技术辅助，几乎可以发现全部异物，同时也可获得异物的部位、形态及其与周围器官组织的毗邻关系，是外科医师定位穿孔位置及制定手术方案的重要辅助手段。研究表明腹部CT诊断异物的敏感度为70%～100%，特异度为70%～94%[7]。CT识别小肠穿孔部位的准确率达86%左右，穿孔部位CT下表现为肠壁的增厚，肠系膜脂肪密度和腹膜腔气体的增加，而气体往往局限于穿孔的点。木制异物吸收水分与否，在CT上表现存在差异，吸收水分的木制异物在CT上表现为高密度，未吸收水分的表现为低密度结构并易受空气的影响[8]。本例患者于入院后行腹部CT检查可见腹腔游离气体，提示小肠穿孔，并可见条状高密度影，考虑异物吸收水分可能，显示出较腹平片检查的优势。

异物的处理强调早期诊断及治疗，延迟就诊(出现症状后≥24 h)是导致并发症的重要因素，高度的怀疑、准确的判断和24 h内早期干预，患者预后较好[9]。目前异物的转归主要有3种方式，自然排出、内镜处理和外科手术。尽管消化道异物中有很多具有像鱼刺、枣核等两头尖锐中间狭长的特点，但胃肠道有自我保护机制，在受到尖锐物刺激时会通过扩张肠管、增强蠕动、食团包裹等方式保护肠壁免受伤害[4]。Yuan等[10]回顾性分析846例上消化道异物患者，异物取出成功率92.5%。然而对于小肠异物，由于内镜诊治的局限性，腹腔镜可作为明确异物诊断及治疗的首先方法。1983年，腹腔镜下阑尾切除术首次报道，与传统的外科手术相比具有相当大的优势，表现为减少组织损伤及术后黏连，住院时间短，疼痛小，恢复活动及进食时间早，因伤口小而美观，并减少了伤口感染的风险[11,12]。本例患者穿孔部位位于空肠，而内镜在空回肠部位诊治价值有限，因此在征得患者及家属同意后行剖腹探查术、异物取出术和穿孔修补术，术后患者恢复良好。

总之，在疑似消化道异物患者诊治过程中，MSCT及三维重建、内镜等辅助技术检查有助于异物的诊断，根据不同部位选择不同的检查方法。根据患者的病情、异物部位、异物性质以及是否发生梗阻、出血或穿孔等并发症选择合理的治疗措施。详细询问病史、仔细查体是核心，合理选择检查方式是关键，早期及时诊断及治疗有利于预后。