晕痣与白癜风的相关性及祛除晕痣中央痣对疗效的影响

刘吉元，卢 涛

晕痣(halo nevus)，又称Sutton痣或离心性后天性白斑，是一种良性的病变，主要表现是获得性黑色素细胞痣周围被脱色晕环包绕[1, 2]，与白癜风均为色素脱失性疾病，二者可先后发生，也可同时发生。笔者收集144例晕痣患者的临床资料进行回顾性分析，旨在总结晕痣的临床特征，并探讨晕痣与白癜风的相关性及祛除晕痣中央痣对晕痣及白癜风疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010-07至2017-10就诊于原武警后勤学院附属医院皮肤科白癜风门诊的144例晕痣患者的临床资料，排除疑似患者，为每例患者建立疗效观察表。经患者本人或家属知情同意，尊重患者隐私权。白癜风诊断标准根据《白癜风诊疗共识》(2018版)[3]，晕痣诊断标准根据《晕痣的研究进展》[4]。

1.2 方法 对144例晕痣患者的专科病历、图片资料进行总结，并对患者进行电话随访，随访过程中失访21例。详细向患者讲解祛除晕痣病理机制并按照自愿原则，最终祛除晕痣中央痣患者87例，非手术治疗36例。经临床观察及皮肤镜检查确定晕痣中央痣均为痣细胞痣，且以复合痣为主，晕痣中央痣直径小于0.3 cm采取CO2激光祛除法，晕痣中央痣直径大于0.3 cm采取切除法；非手术治疗采取局部激素乳膏外涂联合308 nm准分子激光或者311 nm窄谱中波紫外线照射等联合治疗。

1.3 疗效判定标准 (1)治疗后晕痣消失为痊愈，痣周围脱色素带缩小或者出现色素岛为有效，晕痣无变化为稳定，痣周围脱色素带扩大为进展；(2)并发的白癜风消失为痊愈，白癜风白斑面积缩小或出现色素岛为有效，白癜风无变化为稳定，白癜风新发或面积扩大为进展。

2 结 果

2.1 一般资料 144例中，男76例，女68例，男女比例为1.12∶1。总体发病年龄为(20.69±12.73)岁，其中儿童期(<14岁)发病54例(37.5%)，就诊年龄最小者3岁(图1)。单纯晕痣患者(图2)19例(13.19%)，平均发病年龄(23.37±16.54)岁；合并白癜风患者(图3)125例(86.81%)，平均发病年龄(20.28±12.07)岁。125例合并白癜风患者中，17例(13.60%)为节段型白癜风，108例(86.40%)为非节段型白癜风。单纯晕痣患者就诊时病程为(1.86±2.73)年，合并白癜风患者就诊时病程为(3.80±4.55)年，明显高于前者，两组之间差异有统计学意义(t=7.098，P=0.014)。晕痣患者中单发118例(81.94%)，多发26例(18.06%)。皮损共181处，其中位于躯干部88处(48.62%)，面颈部75处(41.44%)，四肢部15处(8.29%)，手足部3处(1.66%)。

图1 144例晕痣发病年龄(岁)分布

图2 单纯晕痣患者皮损

右臂肘关节旁1.6 cm×1.6 cm大小的褐色斑疹，周围绕以色素脱失斑

图3 晕痣并发白癜风的患者皮损

右大腿外侧10 cm×6 cm大小的褐色丘疹周围绕以色素脱失斑，右髋部可见白癜风色素脱失斑

2.2 晕痣合并白癜风情况 118例单发晕痣患者中合并白癜风101例(85.59%)，单纯晕痣17例(14.41%)，26例多发晕痣患者中合并白癜风24例(92.31%)，单纯晕痣2例(7.69%)，两组间差异无统计学意义(χ2=0.839，P=0.360)。在合并白癜风的125例晕痣患者中，先于白癜风发生的34例，与白癜风同时发生的38例，白癜风发生后发生的53例，先于或与白癜风同时发生的患者共72例占总数的57.60%。

2.3 合并白癜风患者祛除中央痣对白癜风疗效的影响 125例合并白癜风的晕痣患者中失访19例，其余106例，祛除晕痣中央痣共75例，非手术治疗31例，祛痣及非手术治疗均随访半年，祛除组疗效明显好于非手术组，差异具有统计学意义(P=0.001)。CO2激光与手术祛除疗效比较，两组间差异无统计学意义(P=0.514，表2)。

表2 晕痣合并白癜风祛除晕痣中央痣对白斑疗效的影响 (例；%)

注：祛除组与非手术治疗组疗效比较，Z=-3.373，P=0.001；CO2激光与手术祛除疗效比较，Z=-0.652，P=0.514

2.4 单纯晕痣患者祛除中央痣的疗效 19例单纯晕痣患者中失访2例，剩余17例，采取与晕痣合并白癜风相同的处理方法，CO2激光祛除晕痣中央痣10例，其中好转8例，痊愈2例，切除中央痣2例，其中好转1例，稳定1例，总体有效率为91.67%，非手术治疗5例，其中稳定3例，发展2例。祛除中央痣对于晕痣有明显的疗效。

3 讨 论

3.1 晕痣的一般特征 晕痣是一种色素脱失性疾病，发病率为0.5%～1.0%，无性别差异，多发于青少年，以躯干部好发[5, 6]。本研究显示，晕痣发病无性别差异，儿童期多见，绝大多数发生在10～25岁，皮损以单发为主，且以躯干、面颈部好发，与以往的报道基本相符。合并白癜风患者与单纯晕痣患者相比就诊时病程明显较长，与文献[7]报道不同，主要考虑晕痣有自发消退现象，而晕痣合并白癜风会相应延长病程或长期并存。

3.2 晕痣与白癜风的关系 晕痣与白癜风的关系现在存在很大争议，Van Geel等[8]从临床上分析了晕痣与白癜风在发病年龄、病期、同形反应及伴发自身免疫性疾病的不同，认为晕痣为独立的疾病。Van den Boom等[9]和Schroder 等[10]已经证明IFN-γ可以通过自身反应性CD8+T细胞产生，并且在白癜风的损伤皮肤中表达，尽管IFN-γ是白癜风免疫系统中的关键调节性细胞因子，但IFN-γ在晕痣中的确切作用尚未完全确定。

文献[11]报道，晕痣与白癜风有类似的局部免疫和氧化应激表型，在白癜风和晕痣患者中，CD8+T细胞浸润，CXCL10-CXCR3趋化因子对表达和H2O2平均上调，CXCL10的表达与H2O2水平在白癜风和晕痣病变中呈正相关。同时文献[12,13]报道，晕痣与白癜风有相似的细胞毒T细胞和免疫机制。此外，临床研究发现，晕痣多早于白癜风发生，也可与白癜风同时发生[2, 12, 14, 15]。Chun等[16]发现，76.2%的病例显示晕痣明显先于或同时与白癜风发生。Van Geel等[8]发现，晕痣及多发晕痣通常60%先于或同时与白癜风发生，并提出在一部分患者中，晕痣的发生可能是白癜风发病机制中的一个起始因素。

3.3 祛除晕痣中央痣的疗效分析 本研究中，在对合并白癜风患者行祛除晕痣中央痣及非手术治疗进行对比后发现，前者疗效明显好于后者。有学者提出晕痣患者的血清中含有痣细胞与黑素细胞的循环抗体、抗黑素细胞抗体，病理学上显示痣细胞周围存在数量较多的淋巴细胞侵润，破坏痣细胞的同时也破坏了黑素细胞，从而导致了白癜风[17]。同时有研究报道，少数晕痣伴发白癜风的患者在切除晕痣后，白癜风无临床治疗却逐渐复色，因此推测可能由于皮损处抗原清除后循环抗体下调，免疫反应减弱后白癜风逐渐复色[18]。本研究在祛除晕痣中央痣后晕痣本身及白癜风都明显好转，考虑为除去了痣抗原，从而导致循环抗体下降、免疫反应减弱的缘故。Workman等[19]对1例晕痣合并白癜风患者的研究发现，切除晕痣后所有白癜风部位均有所改善，但术后18个月再次复发，考虑为未检测到来自痣的残余黑素细胞，这些可能是自身免疫激活的来源，或者在切除边缘之外可能存在以前痣抗原引发的抗原递呈细胞，这些可能刺激了系统性免疫系统并与全身黑素细胞发生交叉反应。本研究有部分合并白癜风患者祛除中央痣后表现为无效，考虑是以上原因导致。因此推断，晕痣如果未被及时祛除可能诱发白癜风，其机制可能和细胞毒性T细胞同时攻击痣细胞及黑素细胞有关。

另有文献[1, 4, 20-22]报道，晕痣可自发消退，即使中央痣消退后其色素脱失晕也会持续10年以上甚至持久存在。Van Geel等[8]提出，晕痣的发生可能是白癜风发病机制中的一个起始因素，且对于面颈部等暴露部位的晕痣会对患者身心造成一定的影响，因此主张早期积极稳妥地祛除晕痣。

综上所述，采取CO2激光或手术切除的方式祛除晕痣中央痣对于晕痣及白癜风的后期恢复均有确切疗效。但是，晕痣祛除后半年可能是白癜风发生的高危期[7]，有的发病可能在数年以后，凸显了长期随访的重要性。由于本研究样本量不大，且观察随访期较短，有一定的局限性，临床大样本长时间的统计有待进一步研究。