腹腔镜下体外疝囊高位结扎术治疗小儿斜疝的疗效

谢智华，杜建新，季 湧，李云鹤，吕 剑

腹股沟疝是小儿外科常见病，主要由于先天性腹膜鞘状突未闭而形成，一般无腹股沟管壁的缺损，6个月以上的儿童无自愈可能，外科手术是目前根治的唯一方法[1，2]。传统开放疝囊高位结扎术，术式成熟，是治疗儿童腹股沟疝的金标准，目前在国内外各级别医院开展广泛，但有术中破坏腹股沟解剖结构，易损伤输精管、无法观察对侧有无隐匿疝及偶尔疝囊寻找困难等缺点。随着腹腔镜技术的日渐成熟及微创理念的普及，腹腔镜下疝囊高位结扎术也越来越多的应用于小儿腹股沟疝的治疗。本研究旨在探讨应用硬膜外穿刺针联合双孔腹腔镜与传统开放手术治疗小儿腹股沟斜疝的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2015-01至2017-12共收治腹股沟斜疝患儿217例，按手术方式不同，分为腹腔镜手术组(观察组)和传统开放手术组(对照组)，其中观察组146例，男128例，女18例，平均(3.8±0.2)岁，术前诊断双侧7例，单侧139例；对照组71例，男59例，女12例，平均(3.3±0.3)岁，术前诊断双侧8例，单侧63例。入选标准：(1)年龄1～14岁；(2)小儿腹股沟疝(单侧或者双侧)，择期手术，无手术禁忌证。排除标准：(1)伴呼吸道感染性疾病未愈者；(2)先天性心脏病等严重心肺疾病者；(3)合并鞘膜积液或隐睾，局部皮肤感染未愈者。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 5 mm 30°腹腔镜，5 mm trocar 2个，硬膜外穿刺针1个(图1)。

1.2.2 微创手术方法(观察组) 术前禁食6 h，禁水4 h，排空小便，不插胃管及尿管，气管插管全麻。于脐上缘做5 mm小切口，气腹针穿刺建立气腹，压力维持在8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。经脐置入 5 mm trocar，放置30°腹腔镜，腹腔镜监视下于健侧腹直肌外缘平脐置入5 mm trocar，放置辅助操作钳，取头低足高平卧位，在腹腔镜监视下于内环口体表投影处做2 mm微切口，刺入带线的硬膜外穿刺针(图2A)。针尖进至内环口上缘的腹膜外，先沿内侧腹膜外穿行，越过输精管后刺破腹膜进入腹腔，用操作钳拉住结扎线退出穿刺针，留置结扎线环于腹腔内，完成内环口内侧半周荷包缝合，术中注意经半透明的腹膜观察输精管，避免损伤或被包含在荷包内(图2B)。穿刺针重新穿线，从原皮肤穿刺点进入内环口外侧腹膜外，于腹膜外潜行，越过精索血管至原出针处汇合出针，完成内环口外侧半周环绕，术中注意经半透明的腹膜观察生殖血管，同样避免损伤或被包含在荷包内(图2C)。操作钳将第1根针线套入第2根针线圈内，体外牵拉第2根线将套入的第1根结扎线带出体外，双线环形套扎内环收紧打结，将线结埋于皮下(图2D)。放净气腹，撤出腔镜器械，戳孔处各缝合1针，对合皮肤，纱布压迫后无菌敷料外敷，术毕。

1.2.3 传统开放手术方法(对照组) 取患儿腹股沟区精索正上方顺皮纹横切口，长约2 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜及提睾肌，游离精索，在精索内上方找到疝囊并游离至疝囊颈部(显露腹膜外脂肪)，1-0丝线高位结扎疝囊，复位精索及睾丸，缝合切口。

图1 体外打结器的制备

图2 腹腔镜手术步骤

A.操作孔的布局；B.内半周荷包缝合；C.外半周荷包缝合；D.完成体外疝囊结扎

1.3 疗效判断标准 比较两组手术时间、住院时间，以及术后切口感染、阴囊水肿、医源性隐睾等并发症发生率

2 结 果

全部患儿均进行门诊或电话随访，随访时间6～12个月。观察组146例均顺利完成手术，术中发现50例对侧隐匿疝，占35.9%，术后无1例出现切口感染、阴囊水肿、医源性隐睾及复发等并发症，有效率100%。对照组71例中术后1例(1.4%)复发，阴囊水肿2例(2.8%)，无切口感染、医源性隐睾等其他并发症，并发症总发生率4.2%，有效率98.6%。2组患儿在手术时间、切口感染、医源性隐睾及复发率方面无统计学差异，但在住院时间、阴囊水肿及总的并发症方面观察组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 2组腹股沟疝患儿术中及术后情况比较

3 讨 论

3.1 小儿腹股沟解剖结构特点 儿童腹股沟疝是小儿外科常见的临床疾病，其发病率为0.8%～4.4%[3]。与成人腹股沟疝多伴有腹壁薄弱不同，小儿腹股沟斜疝仅为先天性鞘状突未闭所致，一般无腹股沟区腹壁薄弱，6个月以内的少数患儿在生长发育过程中可随腹肌逐渐增强而痊愈，但绝大多数需行手术治疗才能根治[1，2]。

3.2 传统手术方法的缺点 传统手术方法为开放疝囊高位结扎术，需要解剖腹股沟区组织，创伤较大，有损伤输精管、精索血管等风险，部分患儿可能还存在疝囊寻找困难，术后阴囊水肿、血肿、切口感染等并发症多及无法观察对侧有无隐匿疝等缺点[4]。

3.3 微创技术的发展及优势 随着腹腔镜手术器械的发展和微创技术的逐步成熟，微创技术在小儿外科领域的应用也越来越受到外科医师的重视及患儿家长的欢迎和认可。研究表明[5]，与开放手术相比，腹腔镜手术创伤更小、并发症更少、恢复更快。不过早期小儿疝腹腔镜手术主要为在腹腔内完成内环口的缝扎闭合，对术者技术要求高，手术操作复杂、耗时[6]。自从Takehara等[7]提出经皮腹膜外疝囊高位结扎术的理念，目前腹腔镜小儿疝的疝囊结扎主流方法已从体内缝合结扎法转到体外结扎法，具有手术操作简单、安全、手术时间短、并发症少、复发率低及更加美观等优点。有研究报道，目前腹腔镜下小儿疝腹膜外疝囊高位结扎手术方法较多，体外打结主要器械有：Endoclose疝针[8]、改制克氏针[9]、腹壁缝合针[10]、双钩疝针[11]、小儿疝囊闭合器[12]等，但以上方法具有需要使用特殊器械、改制不易、手术费用高。杨泽成等[13]研究发现腹腔镜手术较开放手术治疗小儿疝手术时间更短，与本研究结果不同，这可能与其采用穿刺针结扎内环口操作更便捷有关，但住院时间与本研究结果基本一致，较开放手术明显缩短。

王全胜等[14]研究发现，腹腔镜手术较开放手术治疗小儿疝具有更低的并发症发生率及复发率。本研究对照组有1例术后1个月出现同侧复发，这与术中疝囊寻找困难，未行疝囊高位结扎有关，复发后改行腹腔镜手术，术后随访无复发，体现了腹腔镜手术具有疼痛轻、恢复快、并发症少等优势。另外，本研究笔者发现约36%(50/139)的患儿合并对侧隐匿疝，与龚独辉等[10]报道29%结果相近，术中同时给予对侧疝囊高位结扎，能避免术后对侧再发生腹股沟疝及手术治疗。免除患儿再次手术治疗的风险与痛苦并减轻患儿家长的经济负担，进一步体现了腹腔镜技术的优势。

3.4 治疗体会 (1)硬膜外穿刺针皮肤穿刺点应选择稍高于内环口上方1～2 cm处，这样可以做到疝囊超高位结扎，降低复发风险；(2)穿刺针潜行路线最好远离内环口，因其腹膜前组织间隙疏松不易刺破腹膜；(3)先行内侧半周潜行并一次性越过输精管与精索血管后，再刺破腹膜进入腹腔，这样可以降低输精管和精索血管损伤风险；(4)打结前，轻轻挤压阴囊并牵拉睾丸，可以避免术后阴囊积气及医源性隐睾并发症。

综上，此术式具有以下优势：(1)手术器械简单，无需特制器械及改造，获取方便；(2)创伤小，腹壁仅有2个5 mm小孔和1个2 mm针刺眼，术后几乎无瘢痕；(3)手术全程在腹腔镜直视下操作，能够避免腹壁下血管、输精管及精索血管的损伤；(4)能够同时观察对侧有无隐匿性疝并进行处理，避免二次手术风险与痛苦；(5)与腹腔内缝合结扎手术相比，对技术要求低，简单易学，学习曲线时间短；(6)与开放手术相比，可以对疝囊颈做到超高位结扎。