伴耳鸣听神经病患者的随访研究

谢林怡 关静 熊芬 兰兰 王大勇 王秋菊

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科解放军耳鼻咽喉研究所(北京100853)

听神经病的主要特征为听性脑干反应各波引不出或严重异常，耳声发射或耳蜗微音电位正常[1]，言语识别率差且与纯音听阈不成比例。除听力下降言语识别不清外，耳鸣也是听神经病患者的一大困扰因素。有学者[2]发现半数以上听神经病患者伴有耳鸣症状。耳鸣是患者自觉耳内或颅内有声响，美国听力学会对其定义为“非外部声音产生的听觉感知，常被形容为嘶嘶声，嗡嗡声或尖叫铃声”[3]。伴耳鸣AN患者听力转归情况如何，耳鸣对其听力的影响程度如何，这都是临床上很关心的问题。目前，有学者[4]对听神经病患者的耳鸣特征进行了研究，发现耳鸣严重程度的主观分级与听力损失程度无明显相关。另外有学者[5,6]对听神经病患者的听阈变化进行了研究，结果差异较大。但未有学者研究伴耳鸣听神经病患者的听力学特征的变化。本文就伴耳鸣AN患者确诊来14年内听力学特征的变化情况进行研究，了解伴耳鸣AN患者病程发展中的听力学改变，并对耳鸣特征进行分析，望能对临床诊断提供一定帮助。

1 资料与方法

1.1 测试对象

伴耳鸣AN患者为：2001年9月至2015年11月间301医院耳鼻咽喉头颈外科门诊患者中，确诊为听神经病并伴有耳鸣的19例(37耳)患者，对其进行随访，随访期1-14年。其中男性10例，女性9例；首诊年龄11-54岁，平均22.05岁；发病年龄为10-20岁，平均14.53岁；首诊病程1-29年，随访期1-14年。

患者均突出主诉为耳鸣和听力下降辨不清言语，尤其是接打电话和噪声环境下。颞骨CT扫描没有异常表现。排除伴发其他综合症状，排除人工耳蜗植入术后术耳。

1.2 研究方法

1.2.1 纯音听阈测试

在本底噪声<30dB(A)的标准隔音室内，用Co⁃nera纯音测听仪对0.25-8kHz每倍频程一共6个频率点的气导以及0.5-4kHz每倍频程一共4个频率点的骨导纯音听阈进行测试。部分患者行言语识别率(speech-discrimination score,SDS)测试，所用词表为301医院耳鼻咽喉头颈外科临床听力医学中心研发单音节词表，给声强度为纯音听阈阈上30dB。听力损失程度分级按1997-WHO听力障碍标准[7,8]，按 0.5、1、2 和4kHz 4个频率的平均听阈(pure tone average,PTA)分级：轻度听力障碍:26-40 dB HL;中度:41-60 dB HL;重度:61-80dB HL;极重度:>80 dB HL。

1.2.2 声导抗测试

采用OTO flex100中耳分析仪描记鼓室压导抗图，测量双耳声顺值及镫骨肌反射阈值，仪器最大给声强度为100dB HL。

1.2.3 耳声发射检测

采用IHS Smart DPOAE耳声发射仪，10D OAE Probe插入式耳机。检测的刺激声为纯音，刺激声强度L1=65 dB SPL,L2=55 dB SPL,f2/f1≈1.22，叠加次数为32次，对0.75、1、1.5、2、3、4、6、8kHz一共8个频率点进行测试。判断DPOAE有效引出的标准为2f1-f2处信噪比≥6 dB。

1.2.4 听性脑干反应测试

在电屏蔽隔音室中，应用IHS Smart EP测试仪，ER3A插入式耳机进行ABR测试。记录电极置于前额发际，参考电极置于双侧耳垂，地极置于鼻根部。刺激声为交替短声，最大给声强度为100dB nHL，刺激重复率为19.3次/秒，叠加次数为1024次。

1.2.5 耳鸣残疾评估量表评估

采用Newman等[9]提出，石秋兰等[10]翻译并进行信度、效度、反应度检验的耳鸣残疾评估量表(tinnitus handicap inventory,THI)进行耳鸣评估。THI共25项，包括11项功能性评估，9项情绪性评估，5项严重性评估，由患者逐项选择打分。根据THI评分将耳鸣分为 5级：1级(轻微)，THI评分1-16分；2级(轻度)，THI评分18-36分；3级(中度)，THI评分38-56分；4级(重度)，THI评分58-76分；5级(灾难性)，THI评分78-100分。

1.2.6 耳鸣评估

采用TTS-1000A耳鸣综合诊断治疗仪进行耳鸣检测。

1.2.7 统计学方法

实验数据分析采用SPSS16.0统计软件，对相关变量进行相关分析，P<0.05有统计学差异。

2 测试结果

2.1 纯音听阈测试

耳鸣AN患者的纯音测听全部患耳(37耳)符合感音神经性听力损失特征，听力图以低频上升型为主26耳(70%)。首诊时听力损失程度为：轻度14耳(37.8%)，中度16耳(43.2%)，极重度1耳(2.7%)；复诊时听力损失程度为：轻度14耳(37.5%)，中度10耳(27%)，重度6耳(16.2%)，极重度3耳(8.1%)。复诊与首诊相比0.5-4kHz-PTA未见明显变化(P>0.05)，首诊为40.45±16.21dB HL，复诊为42.43±17.52 dB HL。低频0.25-1kHz-PTA复诊较首诊未见明显变化(P>0.05)，首诊为 44.58±16.35dB HL，复诊为46.88±16.59 dB HL，详见表1。

2.2 声导抗

耳鸣组的鼓室图多为A型或As型，首诊与复诊的镫骨肌反射测试均只有同一名患者的2耳部分频率引出，首诊与复诊引出均为5.4%。

2.3 言语识别率(speech-discrimination score,SDS)

19例(37耳)中共有10耳在首诊和复诊两次中都有言语测听资料，言语识别率复诊与首诊相比未见明显变化(P=0.589)，首诊为39.00±23.76%，复诊为37.20±21.67%，详见图1。受试者中有17例(33耳)在首诊和复诊中至少有一次有言语识别率结果。本次研究发现言语识别率与平均听阈之间无显著相关性（P=0.094），详见图2。但言语识别率与250Hz、500Hz、1000Hz频率处的听阈呈显著相关（P<0.001，P=0.001，P=0.038），与余频率无显著相关性，详见图3。

表1 伴耳鸣AN(37耳)首诊与复诊纯音测试结果对比(dB HL,x±s)(n=37)Table 1 Comparison of pure tone test results between the first and subsequent visit in patients with tinnitus(37 ears)(dB HL,)(n=37)

表1 伴耳鸣AN(37耳)首诊与复诊纯音测试结果对比(dB HL,x±s)(n=37)Table 1 Comparison of pure tone test results between the first and subsequent visit in patients with tinnitus(37 ears)(dB HL,)(n=37)

注：由表1可见：耳鸣患者复诊与首诊相比0.5-4kHz-PTA、低频0.25-1kHz-PTA未见明显变化(P>0.05)，4Hz、8Hz频率纯音阈值复诊较首诊升高(*P<0.05，表中标为*组)。

Frequency(Hz)250 500 1000 2000 4000 8000 PTAin 0.5,1,2,4k PTAin 0.25,0.5,1k First visit(dB HL)55.27±12.89 51.76±16.49 43.92±21.47 38.78±24.59 30.00±20.34 31.89±19.53 40.45±16.21 44.58±16.35 Subsequent visit(dB HL)57.03±13.38 56.49±16.96 44.86±23.03 38.78±24.59 34.46±25.01 39.73±26.68 42.43±17.52 46.88±16.59 P 0.450 0.821 0.608 0.258 0.026*0.021*0.317 0.340

图1 言语识别率首复诊比较(n=10)Fig.1 Comparison of SDS between the first and subsequent visit in patients with tinnitus(n=10)

图2 言语识别率与平均听阈相关性分析(n=33)Fig.2 The correlation between SDS and PTA in patients with tinnitus(n=33)

图3 言语识别率与各频率听阈相关性分析(n=33)Fig.3 The correlation between SDS and pure tone test results at different frequencies in patients with tinnitus(n=33)

2.4 DPOAE测试

伴耳鸣AN患者首诊和复诊DPOAE均可正常或大部分正常引出，将0.75、1、1.5、2、3、4、6、8kHz这8个频率点分别进行统计，可正常引出DPOAE的耳数占总测试耳数的百分比为该频率处的引出率。DPOAE的末次复诊引出率（红点正方形）全部位于首诊（蓝色圆形）之下，详见图4，表2。

图4 DPOAE首复诊引出率Fig.4 Comparison of DPOAE between the first and subsequent visit in patients with tinnitus

2.5 ABR测试

19例(37耳)伴耳鸣AN患者首诊共36耳(97%)ABR自I波起未引出(>100dBnHL)，1耳(3%)ABR可引出V波，但潜伏期延长、阈值异常升高。复诊所有患者均未引出波形。

2.6 耳鸣评估

19例(37耳)患者耳鸣集中在10-17岁发病，病程<3年5例，3-<5年1例，5-<10年4例，≥10年3例，另有6例病程不详。本研究中有13例患者能明确耳鸣发病与听力下降时间关系，其中23.1%(3/13)的患者耳鸣先于听力下降发生，38.5%(5/13)的患者耳鸣与听力下降同时发生，38.5%(5/13)的患者耳鸣后于听力下降发生，且多在听力下降后1年内出现耳鸣。61.5%(8/13)的患者为双耳耳鸣，15.4%(2/13)的患者仅为左耳耳鸣，15.4%(2/13)的患者仅为右耳耳鸣，颅鸣的患者占7.7%(1/13)。就诊患者主诉低调嗡嗡声的耳鸣最为普遍，其次为高调蝉鸣声和中调流水声。伴有耳鸣的听神经病患者的THI结果显示，患者耳鸣程度多为轻度或中度。

在本研究中有11例患者在首诊和复诊中至少有一次行耳鸣评估，耳鸣频率以中低频为主，详见表3。1-5级耳鸣患者的平均听阈分别为(45.63)、(41.88±13.26)、(55.00±25.63)、(39.58±19.17)和(48.13±3.54)dB HL，ANOVA分析结果显示各组间差异均无统计学意义(P>0.05)，提示耳鸣主观分级与听力损失程度无明显相关性。其中有5名患者在两次检查中都有耳鸣评估资料，有4名患者随着病程的延长耳鸣加重，由轻度耳鸣发展为中度耳鸣；另外1名患者耳鸣无明显变化，两次均为轻度耳鸣。

表2 各频率DPOAE首诊与复诊引出率比较Table 2 Comparison of DPOAE at different frequencies between the first and subsequent visit

表3 耳鸣评估结果Table 3 The result of tinnitus test

3 讨论

3.1 纯音听阈

本次研究可见，伴耳鸣AN患者0.25-1kHz-PTA比0.5-4kHz-PTA高，与研究者在前研究中的结果一致[6]。这与AN听力曲线多为低频上升型，听力损失主要累及0.25-1kHz频率有关。若临床中仅以0.5-4kHz-PTA来判断，可能会低估患者的听力损失程度[11]。因而建议在评估AN患者的听力损失时，参考其0.25-1kHz-PTA，尤其是听力曲线为低频上升型的患者。此前有研究报道过AN患者随病程延长的听阈变化情况，结果差异较大。有学者研究发现病程短的患者大多数听力损失较轻，病程长的患者听力损失较重[12]。有学者发现AN患者的纯音听阈没有规律的变化方向，但多数有听力下降(9/14耳)[5]。有学者报道AN患者的听力转归情况不同[13]。本研究发现，伴耳鸣AN患者复诊与首诊相比0.5-4kHz-PTA和0.25-1kHz-PTA未见明显变化，但在4kHz、8kHz频率处的纯音阈值复诊较首诊升高，听力曲线斜率减小，提示随着病程的进展，病变逐渐累及高频，这可能与平时的耳机使用和环境噪声接触相关。

3.2 言语识别率

AN患者临床言语识别率与纯音听阈不成比例下降，且个体差异大[14,15]，在安静环境下言语识别能力可以从0%-100%之间变化[16]。本研究中，耳鸣AN患者言语识别率复诊与首诊相比未见明显变化，言语识别率与PTA无明显相关性，这与一些学者的研究一致[17,18]。此外，本次发现耳鸣AN患者言语识别率与250Hz、500Hz和1000Hz频率处的听阈呈显著相关，这与Kumar等报道AN患者言语识别能力与低频听阈呈显著相关[19]一致。

对于AN患者的言语感知机制有多种研究，有学者研究表明AN患者感知时域精细结构信息存在困难[17]，有学者研究显示AN患者的言语识别能力与其使用精细结构能力相关[20]，有学者发现言语中枢对声信号的整合与处理在AN患者中起到关键作用[21]，有学者发现安静条件下言语识别能力与时域包络信息有关，而噪声条件下的言语识别能力与时域精细结构处理能力有关[22]。在今后的研究中，可以加入噪声下言语识别率等测试，对其进行进一步分析。

3.3 DPOAE

大量临床听力学资料表明,听力损失在40-50 dB以上的蜗性病变的患者在对应频率区引不出耳声发射。但是本研究中，很多AN患者的纯音听阈在50dB HL以上时，仍可正常引出DPOAE，这是因为AN患者的外毛细胞功能正常，受损的可能是内毛细胞、螺旋神经节细胞、两者之间的突触连接及听神经纤维，导致无法实现听觉信号的有效传入。

在本次研究中，耳鸣AN患者的DPOAE在首诊和复诊中均可正常或大部分正常引出，与其他研究一致[6,23]，未见耳鸣对首诊DPOAE产生明显影响。但所有频率的引出率复诊均低于首诊，提示耳蜗外毛细胞可能会随着病程的延长而逐渐受损，导致DPOAE无法引出。因此，临床中一些DPOAE未引出，但是ABR严重异常且阈值异常高于纯音听阈的患者，应考虑AN可能。同时，普及新生儿听力筛查[24]显得尤为重要，一方面有助于早期诊断婴幼儿AN，另一方面可留存首诊DPOAE资料。

3.4 声导抗、ABR

在此次研究中，AN患者鼓室图多为A或As型，蹬骨肌反射引出率不变。患者ABR波形引出率下降，其中有1名患者由首诊的单侧听神经病发展成为复诊的双侧听神经病，这提示我们单侧AN患者应关注健耳听力发展情况，并定期进行听力复查以便及时采取干预措施。

3.5 耳鸣特征

在本次研究中，耳鸣患者以双耳耳鸣为主，音调多为低调嗡嗡声，且耳鸣多落后于听力下降或两者同时发生。研究发现，耳鸣程度分级与听力损失程度无明显相关，这与有些学者的研究结果一致[25,26]。患者耳鸣程度多集中在轻中度，自述对生活影响较小，但感冒、疲劳、环境噪音等因素会使其耳鸣加重，这与本课题组的一项研究一致[4]，并且随着病程的延长患者耳鸣程度会加重。

随着病程的延长，AN患者的病情会有一定发展及变化，患者应定期复诊了解听力变化，以便及时采取干预措施。耳鸣AN患者应尽量避免疲劳及环境噪音，以免耳鸣加重引起不适。