静配中心抗肿瘤药不合理处方的分析

邹 秀

（福建医科大学附属协和医院，福建 福州 350001）

抗肿瘤药物（anti-tumor drug）是临床上治疗肿瘤疾病的、具有针对性的药物，简单的来说为化疗药物、生物制剂等，目前新型抗肿瘤药物伴随着药物研发不断进步而不断涌现，其作用机制并不相同，化疗时往往对患者的正常细胞造成损伤，另外由于患者之间的个体差异性导致临床效果不尽相同[1]。一些抗肿瘤药物在进行静脉输注时需选择恰当的溶媒为载体，但溶媒也会影响药物疗效和理化性质，甚至威胁患者生命安全。因此，选择合适的溶媒尤为重要。每种抗肿瘤药物都有针对的病种，或者治疗对象，但是在临床治疗过程中，可能因为各种原因，可能导致用药不合理或者针对性不强。本文为了分析静配中心抗肿瘤药不合理处方，特选取药师审核过程中发现的153份不合理医嘱进行统计分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集 PIVAS电脑审核系统中2018年1月～12月审核的抗肿瘤药物医嘱96513份，其中药师审核过程中发现的153份不合理医嘱。

1.2 研究方法：收集 PIVAS电脑审核系统中2018年1月～12月审核的抗肿瘤药物医嘱96513份，其中药师审核过程中发现153份不合理医嘱。通过对最新药品说明书，肿瘤专科药师临床工作手册和相关文献的查询和阅读，整理分析了不合理医嘱类型及干预情况。

2 结果

静配中心抗肿瘤药不合理处方中溶媒量不合理占33.33%，溶媒种类选择不当占24.18%，医嘱录入错误占18.30%。见表1。

表1 静配中心抗肿瘤药不合理处方表现

3 讨 论

静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是一种将原来分散在各个病区配置静脉药物转为在药学监护下集中配置、混合、检查、分发的新型管理模式，可为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务，因此各种监管较为重要[2]。随着医疗水平的不断提高，肿瘤化疗已取得显著成效，目前在市场和临床上均较为受欢迎，然而，由于抗肿瘤药物对肿瘤细胞、正常细胞有较低选择性，在杀死肿瘤细胞过程中也会损伤正常细胞，导致出现不良反应或严重不良反应，不仅影响临床疗效，而且还影响患者生活质量，并且直接影响患者心理状态，影响疾病的康复。为了提高抗肿瘤药物的安全性，必须对加强各环节质量控制，确保临床药效，降低不合理用药事件发生率，提高用药准确性和有效性。静配中心作为抗肿瘤药物的主要配置场所，若出现不合理处方，将增加不良反应发生率，降低用药合理性[3]。本次研究中，静配中心抗肿瘤药不合理处方主要表现为溶媒量不合理、溶媒种类选择不当，其次为医嘱录入错误、批次安排（给药时间）不合理、给药途径不合理、给药顺序不当，并且可能同时出现以上几种错误，以下为各种发生原因的详细介绍。①溶媒量不合理。药物确定的条件下，若溶媒量选择不当，直接影响药物浓度，若浓度过大将增加不良反应，若浓度过小，又难以达到有效临床疗效。如吉西他滨抗肿瘤药物，溶媒量较大时，将延长滴注时间，从而增加药物毒性。又如依托泊苷溶媒量较少时，将增加骨髓抑制的不良反应。因此，合适的溶媒量才能够保证临床治疗有效性。5溶媒种类选择不当。临床常见的抗肿瘤药物有紫杉醇、表柔比星、奥沙利铂、吉西他滨、依托泊苷。紫杉醇仅仅能够用于葡萄糖作为溶媒，若采用氯化钠作为溶媒将发生脂质体聚集。由于脂质体属于物理不稳定体系，对溶液的PH值有着较高要求，在贮存中将产药物渗漏、聚集及包封率下降等[4]。在氯化钠溶液中，脂肢体材磷极易发生氧化或者水解，氧化可导致不饱和脂肪链断裂，生成多种过氧化物，水解会生成溶血卵磷脂和脂肪酸。磷脂的不稳定会使脂质双分子层膜也不稳定，还会使药物发生泄漏，从而无法发挥药效[5]。表柔比星说明书中明确规定应采用氯化钠做溶媒，但直接溶解将产生絮状沉淀。因此，在注射时采用水溶解后再采用氯化钠稀释。奥沙利铂是一类高效及广谱、低毒的第三代铂类抗肿瘤药物，具有较高安全性，较低不良反应，可较好的与其他抗肿瘤药物联合应用。氯化钠溶媒可使奥沙利铂发生絮状沉淀，在滴注的过程中，与其他药物间隔时间较少，氯化钠将遇到奥沙利铂出现不良反应，如静脉炎等。因此，使用奥沙利铂滴注时应间隔使用葡萄糖冲管[6]。吉西他滨的溶媒适宜选择100 mL的氯化钠，根据吉西他滨说明书中的推荐，静脉滴注时可选择100 mL的氯化钠作为溶媒，可降低骨髓抑制发生率。依托泊苷在葡萄糖溶液中的不稳定性，可形成微粒沉淀。在实际的静配中心中，适当增加溶媒量，充分发挥其药效，有效避免药物晶体进入到血管中，以免导致血管堵塞而发生其他后果。③给药途径不合理。给药途径通过影响药物吸收、分布、消除，进而影响治疗效果。在临床治疗时给药途径应根据肿瘤特点及抗肿瘤药物性质来确定。如“注射用长春新碱 2 mg+0.9%氯化钠100 mL qd 静脉滴注”。本处方中长春新碱属于植物碱类抗肿瘤药，会使血管通透性增强，毛细血管痉挛，局部供血减少，致使组织缺血、缺氧，容易引起静脉炎。因此具有血管刺激性药物如蒽醌类、植物碱等，建议使用静脉推注的给药方法。该医嘱中溶媒可减少至20～50 mL，给药途径更改为静脉推注。

鉴于以上存在的不合理处方，特提出以下解决对策：①提高临床医师认知度。由于临床医师重视药物自身疗效，而忽视了药物溶媒。应提高静配中心抗肿瘤药物溶媒的认识，合理选择溶媒及浓度、流程等，加强监管和制度审核制度。②加强临床医师参与度。临床医师是处方的开具者，同时临床经验丰富。在处方点评过程中，可邀请临床医师来参与到处方点评中，可提出专业性意见，进而改善抗肿瘤处方质量。③加强信息化建设。随着信息技术的发展，可充分利用信息化技术，实现网上处方点评，可实现全科医师的参与，能够客观及全面的反应处方开具中所存在的问题，并指出参考意见，最终更好的控制处方成本-效益。④加强各科室人员的培训。定期组织各科室进行规范处方培训，提高医师处方水平，加强《处方管理办法》的学习，并加强对医保规定、政策法规的宣传培训，从而有效、合理、安全、经济地使用药物。

综上所述，溶媒用量不合理和溶媒品种选择不合理是静配中心抗肿瘤药不合理处方的主要表现，应加强临床医师参与度，加强信息化建设，加强临床医师培训，提高静配中心抗肿瘤的合理用药水平。