小儿社区获得性肺炎链球菌感染的临床特征与耐药性研究

陈 幕 张焕棕

（厦门市第五医院检验科，福建 厦门 361101）

儿童肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae，SP）感染是全球范围内严重的临床和公共卫生问题，据报道[1]，在发展中国家每年死于肺炎链球菌感染的5岁以下儿童约为80万例，而初始合理的经验性治疗对于降低病死率和减少临床后遗症的至关重要。由于SP感染的流行病学特征和耐药性受多种因素的影响，可能存在地域差异，因此了解本地区小儿SP感染的分布特征及其耐药状况，对临床的有效抗感染治疗具有重要的指导作用。本组资料分析了我院2017年1月至12月从儿科门诊和病房分离的社区获得性SP感染的临床特征和耐药性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源：纳入分析的210株SP为分离自本院2017年1月～12月儿科门诊和病房送检的各类标本的非重复株，同时收集患者的临床资料和一般信息，所有患者符合社区获得性感染诊断标准。非无菌部位标本经涂片镜检确认合格后，根据《临床检验操作规程》（第4版）[2]按常规方法培养分离菌株。其中下呼吸道标本以油镜观察每视野革兰阳性成双矛头状排列的细菌占所有菌的50%以上，并可见白细胞吞噬或伴行现象，血平板肺炎链球菌生长量3+以上纳入分析。

1.2 菌株鉴定与药敏方法：菌株鉴定及药敏采用法国生物梅里埃公司VITEK-2系统其配套鉴定和药敏卡，青霉素G和美罗培南药敏试验采用E-test法。质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619，药敏结果按CLSI2016年版[3]解释标准判读。

1.3 药敏结果数据分析：将药敏结果导入WHONET 5.6软件进行统计分析，进行t或卡方检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结果

2.1 菌株分布特征

2.1.1 标本来源分布：210株分离菌中，136株来自男性患儿，占64.8%，74株来自女性患儿，占35.2%。来自下呼吸道标本包括负压吸痰、气管吸出物和肺泡灌洗液的菌株共200株，占95.2%，血液标本中分离出5株，占2.4%，脑脊液标本中分离出2株，占0.9%。见表1。

表1 210株肺炎链球菌标本来源分布及构成比

2.1.2 年龄分布：分离菌株年龄分布主要见于5岁以下儿童，共200株，占95.2%，其中1～3岁最多共90株，占42.9%，其次为6个月～1岁及3～5岁。见表2。

表2 210株肺炎链球菌年龄分布与构成比

2.1.3 季节分布：210株分离菌，按季节分布统计，10～12月份最多，共76株，占36.2%，7～9月份最少，共26株，占12.4%。见图1。

图1 210株肺炎链球菌季节分布情况

2.2 耐药性监测：肺炎链球菌儿童分离株对四环素、红霉素和复方新诺明耐药性最高，耐药率分别为97.1%、91.4%和80.0%，PRSP和PISP检出率分别为3.3%和9.5%，对头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南、厄他培南、氯霉素和氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率均小于10.0%，未发现对万古霉素和利奈唑胺的非敏感株。见表3。

表3 肺炎链球菌对抗菌药物的药敏率

3 讨 论

肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae，SP）可间歇性定植在健康人鼻咽部[4]，当机体免疫力低下时，可引起感染并通过呼吸道飞沫传播。本组资料显示，小儿感染SP存在明显的性别差异，男性多于女性，与文献[5]报道男性占63.8%相近。近年来，随着荚膜多糖疫苗（PPSV）和多糖蛋白疫苗（PCV）的规范接种，小儿侵袭性肺炎链球菌病（IPD）发病率有所下降，本调查中分离自血液和脑脊液的菌株仅占2.4%和0.9%，而分离自下呼吸道标本的菌株占95.2%，说明SP引起的感染仍以下呼吸道为主。从年龄分布来看，5岁以下儿童占95.2%，其中1～3岁年龄段占比最高，占42.9%；其次是6个月～1岁年龄段，占23.8%；3岁以下婴幼儿占总数的77.1%，与文献[6]报道的感染以3岁以下婴幼儿为主结果相似。分析其原因可能为：5岁以下儿童免疫系统及生理屏障未发育完善，因而易感，而在1～6月年龄阶段由于存在胎儿和哺乳期来自母体的肺炎链球菌荚膜特异性免疫球蛋白（IgG），具有一定的抵抗力，随着时间的推移，IgG被完全消耗，感染率逐渐升高；随着年龄的增长以及疫苗接种效应的产生，机体抵抗力得到提高，具有较强的抗感染能力，感染率又有所下降。另外，入托、室内空气污染、营养不良等因素也可能是导致3岁以下儿童发生SP感染的危险因素[7]。因此，提倡母乳喂养和5岁以下儿童规范注射疫苗是减少肺炎链球菌感染性疾病的有效措施。

呼吸道病毒感染后继发SP感染对疾病预后的影响正日益被广泛认识。随着季节的变化，SP感染的发病率也发生变化，本调查中，感染高峰期为10～12月份，共分离76株，占36.2%，而7～9月份最少，仅分离出26株，占12.4%，可能与本地区10～12月份昼夜温差较大，儿童容易感染呼吸道病毒，进一步降低免疫力而继发SP感染有关。而7～9月份气温较高且相对恒定，呼吸道病毒感染率较低，因而继发的SP感染较少。所以，及早对小儿呼吸道病毒感染进行治疗对防止继发SP感染至关重要。

由于抗菌药物的恶性暴露，特别是大环内酯类和口服青霉素的不合理使用，使SP对多种抗菌药物的耐药性逐年上升[8]，增加了治疗的风险与并发症的发生率[9]。本组资料中，SP对四环素耐药率最高，为97.1%，高于文献[10]报道的76.9%，其次耐药率较高的是红霉素和复方新诺明，分别为91.4%和80.0%，与黄莲芬等[11]的报道较为一致，均已不适合临床用于SP感染的经验性治疗。

青霉素结合蛋白（PBP）编码基因突变是SP对青霉素耐药的主要机制，也是引起头孢菌素等β-内酰胺类药物交叉耐药的原因，本组资料中，PRSP和PISP的检出率分别为3.3%和9.5%，与2016年全国CHINET监测数据的3.1% 和7.4%[12]较为接近，但高于韦柳华等[13]报道的1.5%和0.6%；头孢噻肟和头孢曲松的耐药率分别为1.0%和1.4%，与文献[10]报道较为一致，提示青霉素和三代头孢菌素仍是治疗儿童SP感染的理想药物。除此之外，SP对美罗培南、厄他培南，氯霉素和喹诺酮类药物均表现为高度的敏感性，其敏感率均大于90%，未发现万古霉素和利奈唑胺的非敏感株。

总之，本地区小儿社区获得性SP感染主要表现为下呼吸道感染，与年龄、性别、季节等因素具有相关性，其对四环素、红霉素和复方新诺明表现为高度耐药，对青霉素等β-内酰胺类药物存在一定比例的非敏感株，不容忽视。充分了解本地区肺炎链球菌感染的分布特征、重视肺炎链球菌的耐药性监测，对于及早制定合理有效的抗感染治疗策略，改善预后，减少耐药菌株的产生和播散是十分必要的。