自由体位在巨大儿分娩中的应用

姜丽利 倪小玲 徐金娥

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院产科，江苏 宿迁 223800）

巨大儿是指胎儿出生时1 h内体质量≥4000 g，其发生率目前已达到7%～8%[1]。近年来，随着物质生活水平不断提高，加之孕妇对围生期保健管理意识淡薄等因素影响，发生率逐渐上升。临床研究发现，巨大儿分娩时易增加产后出血、头盆不称、新生儿窒息等并发症，严重危及母婴健康[2]。故如何科学指导该类孕产妇选择分娩方式是目前产科临床亟待解决的问题。基于此，本研究分析了孕产妇卧位及自由体位对巨大儿分娩的母婴结局、分娩方式的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年11月至2018年11月我院经B超结合临床提示胎儿体质量4000～4500 g的200例孕妇，根据随机双盲法分为两组。对照组100例，年龄22～38岁，平均（29.26±4.14）岁；孕周38～42周，平均（39.41±0.39）周；初产妇76例，经产妇24例；身体质量指数（BMI）19.13～28.84 kg/m2，平均（24.53±1.54）kg/m2。实验组100例，年龄23～39岁，平均（30.52±4.34）岁；孕周37～42周，平均（39.82±0.41）周；初产妇79例，经产妇21例；BMI 19.52～28.92 kg/m2，平均（25.11±1.82）kg/m2。两组一般资料有可比性（P＞0.05）。本研究上报我院并符合医学伦理委员会制定标准。

1.2 入选标准。纳入标准：年龄22～39岁者；经B超结合临床提示胎儿体质量4000～4500 g且为单活胎，胎位为头位；身体健康者；精神正常者；自愿签署知情同意书者。排除标准：存在严重妊娠合并症及并发症者；存在泌尿系统疾病或重要脏器（心、肝、肾等）功能不全者。

1.3 方法：对照组接受卧位待产和分娩，即：产妇宫口开全，自胎头拨露起，可选择半卧、平卧、侧卧、左半卧、右半卧等，整个分娩过程中绝大部分时间卧于床上至胎儿娩出。

实验组实施自由体位待产和分娩，措施如下：产前向产妇普及自由体位分娩的方法、原理、注意事项及优点。除检查时取卧位时其余均可根据自身需求、生理特征及医护人员建议选取分娩体位。

自由体位指导方法：鼓励产妇尝试不同的运动体位，选择适合产妇、胎儿、产程的最佳体位，每一种体位最好不超过30分钟。也可多种体位或两种体位结合，重要的是使胎头和母体骨盆适应性达到最优，有助于产程中胎头位置的改变，促进胎儿旋转下降。

第二产程可依从产妇选择一种自由体位，因宫缩强烈，产妇疼痛多不愿移动而维持一种体位，可减少阴道操作助产等人为医疗干预，符合孕产妇心理需要。

1.4 评价指标：①分娩结局。统计两组产妇自然分娩、剖宫产、产钳助产（胎吸）、肩难产发生情况。②统计两组产妇会阴及宫颈裂伤、会阴侧切情况，其中会阴裂伤分级标准为：Ⅰ度：损伤阴唇系带、会阴皮肤和（或）阴道黏膜。Ⅱ度：损伤深达会阴体筋膜及肌层，但不包括肛门括约肌。Ⅲ度：损伤累及肛门括约肌。Ⅳ度：损伤累及阴道直肠隔及直肠前壁，扩展到直肠肛门黏膜。③对比两组产妇第一、二产程时间及VAS-A评分，分值越高焦虑程度越高。④母婴结局。记录两组新生儿出生体质量、产后出血、新生儿窒息、头颅血肿、新生儿锁骨骨折、臂丛神经麻痹等发生情况，其中新生儿窒息根据新生儿1 min Apgar评分[3]进行判定，总分10分，分值＜7分即为新生儿窒息。

表1 分娩结局对比[n（%）]

表2 产道裂伤情况对比[n（%）]

表3 产程时间及焦虑情况对比（）

表3 产程时间及焦虑情况对比（）

注：与对照组比较，P＜0.05

表4 母婴并发症对比[n（%）]

1.5 统计学方法：利用SPSS 20.0，计数资料（n/%）和计量资料（）分别行卡方和t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩结局：与对照组相比，实验组产妇顺产率高，剖宫产及肩难产率低（P＜0.05）。见表1。

2.2 产道裂伤情况：与对照组相比，实验组产妇会阴Ⅰ度裂伤、会阴Ⅱ度裂伤、会阴Ⅲ度裂伤、会阴侧切及宫颈裂伤比例均较低（P＜0.05）。见表2。

2.3 产程时间及焦虑情况：与对照组相比，实验组产妇第一、二产程时间及VAS-A评分均较低（P＜0.05）。见表3。

2.4 母婴结局：实验组新生儿出生体质量为（4101.76±151.94）g，与对照组的（4085.76±148.15）g相比，差异无统计学意义（t=0.754，P=0.452）；与对照组相比，实验组产后出血及新生儿并发症发生率较低（P＜0.05）。见表4。

3 讨 论

近年来，由于受产妇年龄和孕龄增大、孕前BMI增加及等遗传因素影响，巨大儿的发生率逐年增加[4]。巨大儿在分娩中易增加母婴损伤风险，延长产程，增加产后出血率及新生儿窒息率[5]。

平卧位、半卧位是产科常用的分娩体位，卧位分娩可方便监听胎心、观察产程、接产等。但对于巨大儿分娩而言，这种分娩体位有几点不足：①母体骨盆产道方向与胎儿中心处于垂直状态，可在一定程度上降低胎头下降及转运速度，延长产程时间；②可形成枕后位，可阻碍胎先露下降，降低产妇舒适感；③易引发新生儿窒息及胎儿窘迫发生。

本研究结果发现，自由体位用于巨大儿分娩中，可提高自然分娩率，降低产道裂伤程度，减少母婴围生期并发症。主要是在产程中发现胎头位置及分娩机制异常时能指导产妇利用不同体位给予及时纠正：①产程中可应用直立体位加强宫缩促进产程进展[6]。②巨大儿第一产程胎头高浮不入盆，诊断或疑似高直位或不均倾位，可指导产妇采用膝胸卧位或悬吊位。如产妇为悬垂腹或跨耻征阳性，则应取半坐位。③巨大儿胎头俯屈不良时可应用前倾位和开放式膝胸卧位。④巨大儿因中骨盆相对狭窄，影响胎头内旋转，易造成胎方位不正（如枕后位、枕横位），此时可运用的体位有前倾位、手膝位、侧卧位与侧俯卧位、不对称位、开放式膝胸卧位。⑤肩难产是巨大儿产妇常见的分娩并发症之一。第二产程分娩时选用侧卧位、跨张式膀胱截石位、手膝俯卧位大大减少了胎儿肩难产的发生[7-8]。

产妇分娩中由于疼痛、紧张等多伴有恐惧、焦虑等复性心理，对疼痛更加敏感，会减少胎盘及子宫的血液循环，影响产程进展[9]。本研究中，自由体位产妇第一、二产程时间及VAS-A评分均比卧位分娩产妇低，可见自由体位有助于加快产程时间，缓解患者焦虑情绪。在整个分娩过程中，产妇可根据自身需求及生理特征在医护人员的指导下选择分娩姿势，提高其分娩舒适度；此外，可增加产妇与医护人员交流机会，缓解焦虑情绪；随意变换体位可重新调整骨盆骨骼，改变骨盆容积及形状，缩短产程时间，减少难产。综上所述，巨大儿产妇采用自由体位分娩利于降低剖宫产率，减轻产道裂伤程度，促进产程进展，缓解分娩焦虑，改善母婴结局，值得推荐。