史载祥教授应用射干麻黄汤治疗帕金森病合并肺炎克雷伯菌感染验案1例

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帕金森病(Parkinson disease，PD)临床主要特征为运动障碍，包括进行性运动迟缓、肌强直等，是好发于老年人的神经变性疾病。随着人口老龄化的发展和人均期望寿命的增加，患病数量持续增长，给社会和家庭带来巨大经济负担[1]。该病病人因主动呼吸功能受限，咽喉部肌张力升高，咳痰无力，常导致误吸，呼吸道功能退化，较易受到病原微生物侵袭而出现呼吸道感染，且病原菌耐药性较高，治疗疗效欠佳，最终导致感染性休克死亡[2]，属疑难病范畴。史载祥教授运用射干麻黄汤治疗帕金森病合并肺炎克雷伯菌验案1例，取得良效，现报道如下，供同道分享。

1 资 料

病人，男，83岁，初诊时间2015年8月19日。主诉：反复发热20余天。病人20 d前因中暑引起急性肾功能不全，入肾病科重症监护室治疗，肾功能好转后转入我科。病人入院后出现发热，最高39.2 ℃，发作性呼吸急促，喉中痰鸣，无力咳出，经吸痰器吸出大量白色黏痰，多发于午后及夜间。发作时给予鼻导管吸氧2 L/min，血氧饱和度86%～93%，心率96次/min，血压160/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血气分析：pH 7.5，血氧分压(PaO2)51.9 mmHg，血二氧化碳分压(PaCO2) 27.1mmHg，吸痰、定喘后可恢复至正常，血氧饱和度95%～99%。查体：双肺广泛湿啰音。血常规：白细胞25.01×109/L，中性粒细胞22.53×109/L，中性粒细胞百分率90.1%，C反应蛋白57 mg/L，胸部CT提示：慢性支气管炎-肺气肿改变，双下肺感染。血培养示：肺炎克雷伯菌，抗生素复方新诺明敏感，余均耐药。抗生素治疗未见缓解。既往患帕金森病、阿尔茨海默病。

刻下见：面色无华，双颊发红，形体消瘦，张口呼吸，喉中痰鸣，伴潮热，大汗，大便1周1次，腹部胀满，小便正常。舌红苔白腻有裂痕，脉浮大，沉取无力，右尺弱。西医诊断：肺部感染，帕金森病，阿尔兹海默症。中医诊断：哮病，证属肺肾两虚。中医治以宣肺平喘，益肾固脱。处方：射干10 g，麻黄10 g，干姜炭10 g，细辛6 g，紫苑15 g，款冬花15 g，法半夏15 g，炙五味子10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，山茱萸30 g，黑顺片15 g，酒大黄30 g，炙甘草10 g，金荞麦100 g。每日1剂，3付，水煎服，早晚分服。同时予以补液：1 000 mL生理盐水加维生素C 2 mL、维生素B62 mL及原发病治疗。

8月21日二诊，3剂后，病人体温正常(36.8 ℃)，血氧饱和度96%，心率87次/min，血压112/62 mmHg，复查血常规：白细胞5.07×109/L，中性粒细胞3.26×109/L，中性粒细胞百分率64.3%，C反应蛋白6.19 mg/L。病人呼吸喘促发作次数减少。

8月26日三诊，病人精神较前好转，吸痰量较前减少，发作呼吸喘促1次，发作时血氧饱和度98%，心率109次/min，血压150/90 mmHg，血气分析：pH 7.38，PaO267.6 mmHg，PaCO241.8 mmHg，吸痰后恢复至正常。查体：双肺呼吸音较前转清，但仍可闻及双下肺湿啰音。复查血常规：白细胞5.63×109/L，中性粒细胞3.55×109/L，中性粒细胞百分率63.1%，C反应蛋白8 mg/L。床旁胸片：双肺纹理粗，渗出较前明显减少。调方：麻黄10 g，炒苦杏仁12 g，生石膏60 g，炙甘草10 g，法半夏15 g，姜厚朴20 g，生姜15 g，金荞麦100 g，党参30 g。

9月8日病人病情好转，准予出院，出院后继续予二陈汤合三子养亲汤加减调理，随访3个月未再次入院。

2 讨 论

PD是一种慢性进行性神经系统变性病，全球发病率约为0.3%[3]。PD病人大脑黑质多巴胺能神经元变性和路易小体形成为主要病理特征。PD合并肺部感染是神经内科感染的主要构成之一，也是帕金森死亡的常见原因之一，对此类病人常根据药敏试验结果，给予抗生素治疗，但由于病人呼吸道功能退化等因素，常反复出现肺部感染，长期使用抗生素后，细菌培养结果常出现多重耐药情况[4]，抗生素治疗效果欠佳。

本案病人因中暑引发急性肾功能不全、肺部感染，进而导致全身炎症反应综合征(SIRS)，为危急重症范畴，从中医角度分析，病人现阶段属“哮病”“痰饮”。《金匮要略》云：咳而上气，喉中痰鸣如水鸡声，射干麻黄汤主之。射干麻黄汤为小青龙汤去桂枝、芍药、甘草、干姜，加射干、紫苑、款冬花、生姜、大枣而成。《伤寒论》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”有学者应用小青龙汤和四逆汤治疗PD合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及热带假丝酵母菌肺部感染亦取得奇效[5]。本案例病人首方以射干麻黄汤化裁，方中麻黄辛温行散，外散表寒，内畅三焦；射干助麻黄宣散寒邪，通畅阳气，消除咳而上气，痰气互结而产生的喉中痰鸣如水鸡声。半夏、细辛温化寒饮，涤痰而降气。紫苑、款冬花为《神农本草经》的中品，温而不热，润而不燥，是温化寒痰常用对药，紫苑专开泄肺郁，款冬花顺肺中之气，又清肺中之血，二者常相须为用。五味子敛肺滋肾，循《内经》“肺欲收，急食酸以收之”之法则，取五味子之酸收，一则与麻黄、干姜、细辛同用，有宣散和收敛并举之功，收敛肺气之耗散，一散一收，散中有收，以调节肺的宣发肃降功能，二则可防药物辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，用五味子之酸敛以护肾阴，配合黑顺片益肾阳。《伤寒论》曰：急下存阴，叶天士云：有一份阴液就有一份生机，二者有异曲同工之妙。肺与大肠相表里，病人病情虚实夹杂，日久耗伤津液，且大便每周1次，在射干麻黄汤宣发肺气基础上，用酒大黄30 g泻下存阴，保留一份生机，然该病人疾病日久，年老体虚，故不可久用，需时刻观察排便情况，中病即止。金荞麦为史载祥教授用药，苦、平，入肺脾胃，清热解毒，清肺化痰，治疗肺部感染类疾病常用到100 g，可起到化痰止咳的功效。史载祥教授认为该病人形体消瘦，病邪日久，应注意扶正祛邪。病人每日张口呼吸，大汗，消耗大量津液，主张应用静脉补液平衡阴阳，顾护津液。同时病人龙雷之火，现为真阳外越之象，肾不纳气，应加些温潜之药，予龙骨、牡蛎配以黑顺片、山萸肉益肾纳气治疗。另予炙甘草甘温以守中扶正。

本病案病人病情日久，久病及里，又复感外邪，真阳外越，呈现一派热象。病情较复杂，易失治误治，延误病机，需针对主症，辨表里虚实。其基础疾病为帕金森症、阿尔兹海默症，属中医“颤症”“痴呆”范畴，但该病人当下主症属“喘证”“痰饮”，急当治其表，故用射干麻黄汤开痰平喘，后期缓则治其本，用二陈汤合三子养亲汤健脾化痰化裁。辨证论治，辨明主要病机，方能药到病除。

(本文属国家中医药管理局全国名老中医传承工作室项目)