肺动脉高压在急性心肌梗死后心力衰竭发病中的预测应用

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临床普遍认为，肺动脉高压是心力衰竭的并发症，而不是亚临床心力衰竭或心力衰竭的标志物或预测因素[1]。但是肺动脉高压标志着具有较高的充盈压，急性心肌梗死后病人的肺动脉压可能会随着心脏充盈压的提升而提升[2]。本研究旨在探讨肺动脉高压在急性心肌梗死后心力衰竭发病中的预测应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月—2016年10月我院收治的80例急性心肌梗死病人的临床资料，纳入标准：所有病人均符合急性心肌梗死的诊断标准(美国心脏协会)[3]；排除标准：既往有心力衰竭病史者。其中男42例，女38例；年龄43～69(56.1±12.4)岁。

1.2 方法 采用GE Vivid E9彩色超声显像仪，设定探头频率在1.7～3.4 MHz。调整彩色多普勒增益到背景噪声刚出现之前，尽可能地放窄彩色扇面。病人取左侧卧位或仰卧位，常规多切面探查心脏左室长短轴切面、二腔切面等，对二尖瓣装置情况进行多方位观察，采集彩色多普勒反流信息时，要求二维超声上的最佳切面，为了获取左心房内最大反流束，尽量使探头声束平行于反流束，然后对面积进行描记，在此过程中充分利用电子轨迹球。临床将二尖瓣反流的程度分为3类，即轻度二尖瓣返流、中度二尖瓣返流、重度二尖瓣返流，利用彩色多普勒反流束面积与左房面积的比值估测反流量，55%～100%、45%～54%、30%～44%、<30%分别表示正常、轻度、中度、重度[4]。应用连续多普勒测量肺动脉收缩压，计算三尖瓣跨膜压力差及肺动脉收缩压，肺动脉高压的诊断标准为肺动脉收缩压>35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[5]。

详细记录病人的一般情况及超声心动图检测结果。观察不同肺动脉收缩压急性心肌梗死病人心力衰竭的发生情况，分析肺动脉收缩压在急性心肌梗死后心力衰竭发病中的预测作用。并分析急性心肌梗死病人发生心力衰竭的危险因素。随访1年，记录随访期间心力衰竭再次住院情况，心力衰竭诊断严格依据急慢性心力衰竭指南2014版(中华医学会)[6]。

2 结 果

2.1 不同肺动脉收缩压急性心肌梗死病人心力衰竭发生率比较 80例病人中，40例肺动脉收缩压≥35 mmHg，40例肺动脉收缩压<35 mmHg。肺动脉收缩压≥35 mmHg的病人随访1年心力衰竭发生率显著高于随访3个月、6个月(P<0.05)，但随访3个月、6个月心力衰竭的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺动脉收缩压<35 mmHg的病人随访3个月、6个月、1年心力衰竭发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访3个月、6个月、1年肺动脉收缩压≥35 mmHg的病人心力衰竭发生率均显著高于<35 mmHg的病人，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 不同肺动脉收缩压急性心肌梗死病人随访心力衰竭发生率比较 例(%)

与随访1年时比较，1)P<0.05

2.2 肺动脉收缩压在急性心肌梗死后心力衰竭发病中的预测分析 肺动脉收缩压曲线下面积为0.84，显著大于左室射血分数曲线下面积的0.53(P<0.05)。详见图1。

图1 ROC曲线分析

2.3 急性心肌梗死病人心力衰竭发生的危险因素分析 急性心肌梗死病人心力衰竭发生的危险因素包括年龄、性别、心肌梗死病史、高血压、糖尿病、心率>100次/min、血肌酐、左室射血分数、二尖瓣返流、肺动脉压≥35 mmHg(P<0.05)。详见表2。

表2 急性心肌梗死病人心力衰竭发生的危险因素分析

3 讨 论

本研究结果显示，80例病人中，40例肺动脉收缩压≥35 mmHg，40例肺动脉收缩压<35 mmHg，其中肺动脉收缩压≥35 mmHg的病人随访1年的心力衰竭发生率显著高于随访3个月与6个月(P<0.05)；肺动脉收缩压<35 mmHg的病人随访3个月、6个月与1年的心力衰竭发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访3个月、6个月与1年肺动脉收缩压≥35 mmHg病人的心力衰竭发生率均显著高于肺动脉收缩压<35 mmHg的病人(P<0.05)。有研究表明，急性心肌梗死病人的死亡风险会在其具有较高的肺动脉收缩压且需要住院治疗的情况下提升[7]。既往很多研究对病人年龄、心功能分级等一系列预测急性事件后心力衰竭的指标进行了报道。有研究表明，在心力衰竭发生的预测中，二尖瓣返流、左室收缩功能等超声心动图参数也可以作为重要指标[8]。

年龄、二尖瓣压力阶差等左房压提升的因素对肺动脉收缩压造成了一定程度的影响，而急性心肌梗死病人的肺动脉收缩压会在其血流动力学紊乱的情况下提升，诱发因素为较高的二尖瓣压力阶差及较低的左室收缩功能。在急性心肌梗死病人预后的评估中，临床通常采用多普勒超声心动图对病人的二尖瓣返流严重程度、左室收缩功能及灌注压进行评价，但是在临床实践中这些指标并不是常规测量指标，同时其具有有限的重复性或精确性，一些情况下缺乏一致的测量结果[9]。在评价某一诊断方法准确性的过程中，ROC曲线及曲线下面积可以作为一个重要参考指标，分析比较同一疾病的多种诊断试验。本研究结果表明，肺动脉收缩压曲线下面积为0.84，显著大于左室射血分数的0.53(P<0.05)，说明在急性心肌梗死后心力衰竭发生的预测中，肺动脉收缩压具有重要价值，较左室射血分数具有显著优势。本研究结果还表明，急性心肌梗死病人心力衰竭发生的危险因素包括年龄、性别、心肌梗死病史、高血压、糖尿病、心率>100次/min、血肌酐、左室射血分数、二尖瓣返流、肺动脉压≥35 mmHg(P<0.05)，进一步证实了在急性心肌梗死后心力衰竭发生的预测中，肺动脉高压是独立有效的因素。肺动脉收缩压较超声心动图参数射血分数能更好地预测心力衰竭。因此，在异常灌注压的鉴别诊断中，测定三尖瓣返流收缩峰值流速能够将有效信息提供给临床，适当干预肺动脉收缩压的提升能够降低心力衰竭的发生率[10]。

综上所述，肺动脉高压对急性心肌梗死后心力衰竭的发生具有较高的预测价值。