“正本清源法”治疗胸痹临证心得

刘瑞祥

(杞县人民医院 急诊科，河南 杞县 475200)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，属于中医“胸痹”“心疼”范畴。中医对其认识最早见于《素问》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛。”随着当今社会的发展，人们饮食生活、工作节律发生改变，特别是老龄化社会的到来，冠心病发病率不断上升，且有年轻化趋势。据资料显示，冠心病的死亡率已位居总死亡率的第二位。对于冠心病的治疗，西医依靠长期服用西药，由于可能会有胃及肝肾的不良反应，人们转而寻求中医药的防护与治疗。医者仁心，治病救人是医生的使命，中医治疗能有效改善胸痹患者病情，减轻患者痛苦，延长患者寿命，故中医人应责无旁贷。《灵枢·九针十二原》有言:“疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”根据大量临床数据显示，中医对胸痹有独到的治疗优势和可靠的临床效果[1，2]。以下将对中医治疗冠心病的治法、治则进行归纳总结，并举验案两则以飨读者。

1 胸痹的病因病机

近代医家将“冠心病”纳入中医“胸痹”“心痛”“真心痛”的范畴[3]，对于“胸痹”“心痛”的论述在《内经》中早有记载，《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩间痛，两臂内痛。”《灵枢经厥病篇》有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的类似急性心肌梗死的记载。《素问·痹论》有言:“风寒湿三气杂至合而为痹也。”认为心系统的气血凝滞、经络闭阻不通，是由风寒湿三邪杂至所致。《金匮要略》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”这里的“阳微”是指上焦阳气不足，胸阳不振；“阴弦”是因为阴寒太盛，痰饮内停所致。历代医家对胸痹的病因病机有不同的认识，大多数医家[4]认为“阳微阴弦”是本虚标实之意。《内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚……”《华严经》认为“一切诸果，皆从因起”，笔者认为，由于患者自身的不良习惯，打破了肌体的阴阳平衡，导致内脏的功能失调，气机紊乱，继而引起气血津液的输布异常，则病理产物(痰、湿、瘀邪)随之而形成；“痰”“湿”“瘀”为阴邪，易损阳气、阻塞气脉之道，导致气血津液的输布异常进一步加剧，形成恶性循环；当脉道不通畅甚至阻塞时，则胸痹成矣。为了便于同道们理解，特将胸痹的病因病机绘制成图1。

2 辨证思路之“正本清源法”

笔者临床崇尚“正本清源法”，此法源于中医经典，更源于长期的临床实践；同时笔者亦领会“顺藤摸瓜”之意，逐渐形成自己的临床辨证思维特点：从病证出发，根据每一位患者的具体情况进行具体分析，灵活运用“望”“闻”“问”“切”理论知识，从共性之中找差异，差异之中找共性。《金匮要略》言：“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”这里的“阳虚知在上焦”指上焦阳气不足，胸阳不振；“胸痹、心痛者”指出现胸闷气短、心胸疼痛之症状；“阴弦”是阴寒邪盛、痰饮内停之征。“阳微”“阴弦”同时并见，笔者认为“胸痹”病机便是本虚标实。本虚为上焦胸阳不足，标实为寒饮、痰浊、血瘀、气滞；诱因为饮食不节、年老体弱、情志失调、劳逸过度、寒湿侵袭等。

3 治疗思路

所谓“治病必求于本”，此乃中医治病之根本大法；“有其证，施其法”是总纲。“胸痹”是由于“胸阳不振”，故治之必用振奋胸阳之法；“胸阳不振”往往与“寒饮”“痰浊”“血瘀”“气滞”之邪共存，并相互影响，故治“胸痹”必用“散寒”“祛痰”“理气”“化瘀”之剂；辅以健脾之剂，以绝痰浊之源，并可协助胸阳转复，因太阴脾经之病，阳气易伤，病多从湿化、寒化。结合患者年龄、体质、饮食、起居等个体情况，给予针对性调整，以防微杜渐，则防、治“胸痹”之法成矣。

4 用药指导

年老体弱者给予气血双补之剂，如：人参、党参、地黄、当归、八珍汤之属；饮食不节体质肥胖、内生痰湿者，给予健脾和胃、燥湿化痰并调整饮食，如：参、术、芪、山楂、半夏、陈皮、厚朴等四君、二陈之辈，并给予清淡饮食；情志失调者给予疏肝理气之剂，如：柴胡、延胡、枳实、枳壳等舒肝散类；寒湿侵袭、过度劳累者可给予驱寒化湿、益气养血、活血之剂，如：乌头、附子、薤白、干姜、人参、地黄、当归等；瘀邪阻络者给予破血逐瘀、活血通络之剂，如：蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、当归、川芎等血府逐瘀汤类。方证吻合亦可以直接选用经方，如：瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂汤等。

5 病案举隅

病案1：患者马某，女，73岁，汉族，2013年5月11日就诊。主诉：胸闷、胸痛1月余。患者1个月前在干家务时突然发病，出现胸闷、胸骨后疼痛，并伴有乏力、汗出，持续约5 min后胸闷胸痛明显缓解；在当地查心电图提示：广泛前壁心肌缺血(V3-6 T波倒置)；给予持续口服硝酸异山梨酯片、银杏达莫胶囊等药30天，疗效欠佳。既往患有“慢性鼻炎”10余年，左侧鼻孔通气受限较明显，伴黄色稠浊鼻涕，时而咯黄绿色浊痰，吸烟20年。刻下：乏力，时有胸闷、胸痛，多在活动中发作，纳可，二便调，寐安，舌质淡红、苔黄腻，脉寸微关滑尺细。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病；②慢性鼻炎。中医诊断：胸痹、鼻渊。辨证为气虚血瘀、心阳不振、痰邪阻络、湿热内蕴。处方：党参15 g，白术12 g，茯苓15 g，全瓜蒌18 g，半夏12 g，薤白12 g，桂枝9 g，当归12 g，枳壳9 g，桃仁12 g，甘草6 g。10剂，1剂/d，水煎服。连服10剂，胸痹愈，鼻渊证减，随访4年胸痹未复发。

按：患者经中医诊断为“胸痹”，既往抽烟20支/d，持续20余年；患有“鼻渊”10余年，并伴有咯黄绿色浊痰，屡治乏效；此乃烟毒长期袭肺引起的肺窍损伤；近期出现胸闷、胸痛为心阳不振、寒凝气滞；乏力、汗出，舌质淡红、苔黄腻，脉寸微关滑尺细，为气虚、血亏、痰浊之征。在五行“肺”属“金”、“脾”属“土”、“心”属“火”，五行相生次序为：木生火、火生土、土生金、金生水、水涵木，肺系统损伤日久天长终致脾系统损伤，此为“子盗母气”，脾系统损伤继而波及心系统，仍为“子盗母气”，脾喜燥而恶湿，脾系统损伤，主运化之功能失调，则痰湿内生，湿为阴邪，易袭阳位，则心阳受损；心主血脉，心阳气虚必定影响心主血脉功能，致气虚血瘀。病机为本虚标实，本虚为心气虚、心阳虚，标实为痰浊、脉阻、气滞、血瘀、烟毒。证候要素：以气虚血瘀、心阳不振、痰邪阻络为主，脾气虚、痰浊郁而化热为次。治法应给予补气行气活血、温阳散寒为主，佐以健脾、祛痰清热。处方以瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、四君子汤等加减，佐以桃仁破瘀；处方寒热并用、通补兼施、标本兼顾，由多个经方化裁组合，诸药合用调整机体气血阴阳，终使机体达阴平阳秘之状态。

病案2：患者李某，女，54岁，回族，2016年4月20日就诊。主诉：失眠伴胸闷、胸痛、心慌1年，纳差5个月。患者1年前家中出现事故，遂引起眠差，24小时内休息约2～3小时，并伴有胸闷、胸痛、心慌等，近5个月来饮食量少、口淡乏味，曾去往多处诊治，均诊断为“冠心病、心绞痛”，连续治疗1年效果欠佳，具体治疗经过不详。刻下：经常胸闷不适，偶尔胸痛、心慌，发无定时，眠差、纳差、口淡乏味，二便调，舌质淡红、苔剥，两脉尺微尺细数。心电图示：侧壁心肌缺血(V4-6 T波倒置)；西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病；②失眠。中医诊断：胸痹、不寐。辨证为气血两虚、心阳不振、心脉瘀阻、精血亏虚、心神失养。处方：人参12 g，白术12 g，茯神15 g，瓜蒌12 g，薤白12 g，桂枝9 g，麦冬9 g，当归12 g，生地黄18 g，夜交藤12 g，枳壳9 g，桃仁12 g，炒三仙各15 g，甘草6 g。12剂，1剂/d，水煎服。患者服药后，证除而安，随访1年未复发。

按：冠心病证候要素：以气血两虚、心阳不振、心脉瘀阻为主，脾气虚、精血失养、阴虚内热为次。治法应给予补气养血活血、温阳散寒为主，佐以健脾开胃、养阴清热。处方以枳实薤白桂枝汤、炙甘草汤、四君子汤三个经方加减，佐以桃仁破瘀，夜交藤养血安神、交通心肾而成，以达温通心阳、气血双补、行血活血、散寒止痛、养阴清热之功。处方温凉并用，补后天滋先天，通补兼施，使机体脏腑之气血阴阳达到调和状态。

6 结语

“胸痹”的病理病机较为复杂，其临床疗效至今未获重大突破。笔者熟读中医理论，深入领悟中医经典，结合自己20余年的临床经验，总结出“正本清源”的临床思路，即重视中医临床思维的核心在于辨别病机，又突破传统之繁琐教条式诊治风格，采取“顺藤摸瓜”的方式，由繁入简，使患者病因病机、证型、诱因等疾病要素一目了然，从而使选方用药灵活可变、顺理成章，更加切合病机，最终使脏腑、经络、气血、阴阳达到调和状态。不过，虽然笔者治病有所小成，然祖国医学博大精深，探索的步伐不应停止，应整理出更加科学、奇效、简单、安全、廉价的“胸痹”诊治方案，为更多患者带来福音。