从瘀热论治银屑病

2019-02-25刘芳艳

亚太传统医药 2019年4期

刘芳艳，吴军，万鹏

(成都中医药大学临床医学院，四川成都 610075)

银屑病(psoriasis)是一种以皮肤红斑、表面覆盖多层银白色鳞屑，刮去鳞屑有薄膜现象和点状出血为特点的常见的慢性复发性皮肤病[1]。瘀热指在疾病发生发展过程中，血分同时存在瘀与热两种病理因素，即血瘀和血热二者相互胶结，同时影响疾病的发展演变，最终出现特殊的病机特征，而成为疾病某一阶段的病机。因热盛则瘀盛，瘀久又生热，故瘀热互结多致疾病迁延难愈，或病情危笃，临床多见于疑难杂症及急危重症。笔者认为，银屑病发病过程中瘀热病机始终伴随，故而病情多变而难愈。

1 瘀热病机的形成

1.1 血热的形成

血分之热亦包含火、热、温三者，其来源有内外之别。外感之热，即六淫火热之邪，或瘟疫毒邪。机体正气不足，或邪气太盛，外热直入血分，或清除不及侵入血分，而成血热。内生之热，多与患者体质有关。阳旺之体，或因邪气(包括未解之表邪，以及痰湿、水饮、食积、结石或瘀血等)滞留郁久化热、或五志过极化热化火，此皆为实火；而素体阴虚，阴不制阳，以致阳气偏盛，而成阴虚内热，则多属虚火[2]。内生之火热结于血分亦成血热。

1.2 血瘀的形成

血瘀是指机体内血液运行滞涩或瘀滞不通的状态[2]，其病理结果就是导致瘀血的产生。血液的正常运行必须同时具备三个条件：一是心气充沛，二是血液充盈，三是脉道通利，三者缺一不可。凡可造成任何一个或多个环节出现异常的因素，皆可导致血瘀的发生，如久病气虚，运血无力，血停成瘀；营津亏虚，脉道失养，失于滑利，亦能成瘀；跌打损伤致脉道受损或血出脉外皆成瘀等。

1.3 瘀热的形成

临证常血瘀和血热并见，必须指出的一点是，此瘀热并非单指机体同时存在瘀和热，此二者还应当因果相关，或因热致瘀或因瘀化热，并且最终瘀热相互胶结搏结于血分，形成具有新特质的病理因素，这才是本文所述之瘀热证。

古代医家对瘀热互结为病亦有相当认识。张仲景最早提出“瘀热”一词，《伤寒论·太阳病篇》云：“太阳病六、七日是，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。”[3]且由此可知，表证不解，循经入里，瘀与热搏结于血分，而致瘀热证，其证属里。巢元方在《诸病源候论》中云：“诸阳受邪热，初在表，应发汗而不发，致使热毒深结五脏，内生寮积。”[4]明确指出外感邪热不解，深入五脏，致瘀热搏结。孙思邈在《备急千金要方》中指出：“伤寒及温病应发汗而不发之，内有蓄血者及鼻衄，吐血不尽，内余瘀血。”[5]认为外感之邪热失于发散，向内侵及营血，热与血结而成蓄血、寮血。朱丹溪提出“血受湿热，久必凝浊”，奠定了湿热致瘀的理论基础。吴又可在《温疫论·蓄血》中云：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血”“热不更泄，搏血为瘀……热不干血分，不致血。”[6]第一次明确提出“热搏血而致瘀”的观点，而对温疫病瘀血的形成作出了论述。纵观于此，历代医家对瘀热证的论述及认识，多集中在先外感生热而后致瘀，内生之瘀热则少有提及或阐述，而根据“久病必瘀”的观点，疾病日久，耗气伤津，或气血凝滞，则成瘀，瘀久化热，瘀热胶结，而成瘀热；或阴津亏虚，邪热生内，邪热搏于血分，耗伤营阴，血凝为瘀，亦成瘀热，此皆为内生之瘀热。

2 瘀热证候的特点

瘀热作为复合型病机，其证候同时具有瘀和火热的特点，如瘀血致病多有疼痛、肿块、出血、紫绀、肌肤甲错、舌有瘀斑瘀点或舌下脉络曲张、脉涩等；火热为阳邪，易袭阳位，易使心神不得安定，易耗伤津气，还因损耗气阴而生风动血，且火邪凝结血分还易致局部疮痈。

但瘀热作为一种新的病因，具有瘀与热单一表现的同时，又有其特殊性。如瘀可随热攻窜走散，而热又可与瘀凝结固着于一处，瘀热因火热性阳，燔灼不定；又随血行，窍络肌腠无处不至；更因循行脉中，烧灼血脉，煎熬津液，瘀阻脉络，胶结凝滞。故而瘀热为病可因火而升腾，因瘀阻滞，深入窍络，外出肌腠，可乱神志，可损形体，火因瘀而经久难去，瘀因火而生化不绝，最终致病症变化多端，迁延难愈。

3 银屑病与瘀热的相关性

3.1 瘀热互结是银屑病的基本病机

银屑病目前西医病因尚不完全明确。中医认为其总由外邪内侵，血热、血瘀、血虚所致。强调血热、血瘀、血虚之独立性[7]。

笔者认为，本病多因机体先天禀赋不足，素体阳盛，又兼之饮食不节、七情内伤、劳倦失度、病后或产后等正气亏虚，以致外邪乘虚而入，六淫毒邪侵袭人体，发散不及，化火生热，甚而酿热成毒，结于血分，燔灼脉道血液，内外因相合，而成瘀热；或阳亢伤阴，阴虚生内热，热搏血分，胶着成瘀热；又患者禀赋不耐，痰饮、水湿等阻滞气血，或上述之饮食、情志等因素致气血亏损，以致血行不畅而瘀，或血液停结成瘀，瘀久化热，瘀热相结，亦成瘀热；瘀热怫于肌肤，热伤血络，瘀阻气血，肌肤失养，血络损伤，发为本病。

因此，在该病发病过程中，血热、血虚、血瘀非单独存在，瘀热或轻或重，或瘀热并重，始终相互胶结，存在于该病的全过程，并且疾病日久或瘀热过盛而致血虚，外感邪毒常为疾病复发或加重的因素。

3.2 银屑病瘀热证候的临床表现

瘀热内停故常身热夜甚，或夜热早凉，或潮热等；瘀热伤及肌肤脉络，故见点状出血、皮肤红斑、斑疹隐隐且皮温增高；瘀热煎熬血液，营阴亏虚，化燥生风，肌肤失养则皮肤增厚、起鳞屑、肤痒不止，甲爪失养则甲见点状凹凸、变形、肥厚、浑浊；瘀热胶结，碍滞经络，筋骨不养，则关节肿痛变形；瘀热合湿热之邪，化毒酿脓，而见脓点、脓疱；瘀热扰动心神而见烦躁、失眠；火毒炽盛则全身红斑遍布，发热不退；瘀热为病病证多变，且迁延难愈，又瘀热停积体内，病因始终不去，故常因感受外邪而触动，引起急性发作或病情进展。

4 银屑病的中医治疗

4.1 治疗原则——从瘀热论治应贯穿始终

现今中医对银屑病的辨治原则以辨血为主，从血论治[8]，导师因考虑其病程发生发展中，瘀热始终伴随，根据《素问·至真要大论》中“热淫于内，平以咸寒，佐以苦甘”的观点，再借鉴叶天士对温病热入血分提出的“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗大法，故选定犀角地黄汤为治疗银屑病的基本方。

4.2 基本方——犀角地黄汤

该方出自唐·孙思邈的《备急千金要方》，其明确指出犀角地黄汤主治瘀热互结之证，此后历来为治疗瘀热相搏证之代表方。

该方由犀角、生地黄、芍药、牡丹皮四味药组成。犀角苦、咸、寒，性升善散，可泻火解毒、凉血止血，因犀角辛散，故凉血而不致瘀，且可透邪发汗，张景岳《本草正》云：“犀角，性升而善散，故治伤寒热毒闭表，烦热昏闷而汗不得解者，磨尖搀入药中，取汗速如响应。”亦因其透散之性，因此古有以升麻代而用之，从此看可与其余三药合用形成典型透托之法；且清心火而安心神，根据“诸痛痒疮皆属于心”理论，心神安而痛痒皆轻，银屑病患者多因瘙痒而眠不佳，眠欠则阴阳接续相失，久则阴阳失调，而病情愈重，用此药清心火安心神，痒痛轻而眠渐佳，而阴阳循环以常，相生相长，病自渐痊愈；故治疗银屑病方中，皆可酌加清心安神助眠之品。生地黄味甘、苦，性寒，可清热凉血、止血、养阴生津；清血热，以止因热而肆意乱行之血，生阴津，而及时补养因热而损耗或外溢之营血阴津，一清一止一养，顾全热入血分之血热、血液妄行、营阴耗伤，以为臣，和君药犀角相合，专治血分之热。丹皮归心、肝、肾经，此三脏皆为血脏，因此丹皮专走血分，其性微寒，味苦、辛，功可清热凉血、活血化瘀，李时珍在《本草纲目》中云其可“和血，生血，凉血，治血中伏火，除烦热”，味辛而芳香，可走散发汗，亦有凉血而不致瘀的特点，并具散邪外出之效，与犀角配伍可加强其凉血散瘀透邪之功，与生地黄配伍可增强止血生血之效。芍药有白芍赤芍之分，赤芍味苦，性微寒，归肝、心经，功善清热凉血，祛瘀止痛，清泻肝火；白芍甘、酸、苦，性微寒，归肝、脾、心经，可养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳；故临床用药时可依证选择，如瘀热盛当选赤芍凉血祛瘀，阴伤重则用白芍养血敛阴。不论白芍、赤芍皆入心、肝经，可平抑肝火，与犀角、生地、丹皮共用，相火平君火清，火热渐退，神志安宁，病渐向愈。犀角和丹皮则凉血散瘀又可透邪外出，加之芍药、生地养血滋阴而不惧透散太过，芍药、生地凉血、滋阴合以辛散之犀角、丹皮而不致壅滞留瘀。

现多认为此方功效主要有三，即凉血散瘀、透热散邪、滋阴清热[9]：①凉血散瘀：“血得温则行，得寒则凝”。此方凉血而不成瘀，反以辛药成散瘀之剂，故张璐言“此《千金》不言之秘”。血中之热除则独瘀无以为继，瘀血消散而热无所附着，血散热清病证自渐好转。②透邪散热：指该方可发汗透散血中伏热，张景岳在《景岳全书》中云[10]：“人知此汤但能凉血清毒，而不知此汤善于解表散邪，若用之得宜，则必通身大汗，热邪顿解，何为不可汗耶？”银屑病患者瘀热之邪郁结肌腠，鬼门壅闭，邪毒无处外泄，致病愈缠绵，此透散之性有透托之效，透热外散托毒外出。③滋阴清热：可清热邪，又可及时补充瘀热日久损伤之阴津，兼之以寒凉滋阴之功，平抑素体之阳盛，而使阴平阳秘，内热无以化生，断瘀热发病之根，且阴津足，使气有载体，并有化生之源，而祛邪外出之力不绝，如柯韵伯论犀角地黄汤称[11]。此方虽曰清火，而实滋阴之剂，盖血失则阴虚，阴虚则无气，故阴不足者，当补之以味，勿得反伤其气也。若用芩、连、胆草、栀、柏以泻其气，则阳之剧者，苦从火化，阳已衰者，气从苦发，燎原而飞越矣。需强调虚实夹杂尤恐补甚而成实实之过，泄甚而致正气更伤，此方之滋阴为缓补之效，而又兼之清热凉血散瘀，滋阴而不留邪，清热而不伤正，凉血而不成瘀，散瘀而不耗气，成补托之功，故又言此方一方而消、托、补三法共用，用于因瘀热而发的银屑病之治疗还可纠正长久之阳热偏胜之体质，断绝发病的源头。