从肝、肾、督角度探讨强直性脊柱炎分期治疗思路

封歌俊，达徳丽，王海东，田建德

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院 风湿骨病科， 甘肃 兰州 730000；3.武威职业学院附属中医院 针灸推拿科，甘肃 武威 733000)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种病因不明，主要侵犯人体脊柱关节、骶髂关节，尚可累及外周关节的全身免疫性疾病[1]。病变从腰骶部开始，由下往上逐渐发展，后期相邻椎体关节突关节纤维性融合，脊柱强直、畸形，关节功能严重障碍，影响患者生活质量。AS多发于青年男性，20～30岁是发病高峰阶段[2]。AS病因不明，临床症状复杂，致残率高，目前无特效药可根治。西医对本病治疗主要以控制炎症、缓解腰背疼痛、晨僵等，并最大限度保持关节功能活动，防止畸形。但因西药有胃肠道不适症状、粒细胞减少、肝肾损害、男性精子减少等副作用，患者依从性差或不耐受药物副作用而中断用药，较难取得满意疗效。AS属中国医学“痹证”范畴，古籍中描述的“脊强”“脊痹”“背偻”“龟背风”“骨痹”“肾痹”等称谓，均可认为是AS的临床特点。相关研究表明，中医药治疗本病能有效控制病情，迅速改善临床症状，且有副作用小、不易复发的特点，对本病治疗颇具优势。

1 AS与肝、肾、督的关系

1.1 AS与肝的关系

现代医学认为，AS的主要病理改变是肌腱附着点炎。炎症部位形成肉芽组织使肌腱附着处出现纤维增生及骨化，晚期韧带附着处形成骨赘，呈纵向延伸，相邻两椎体间形成骨桥，随着病情进展，脊椎逐渐失去柔韧度，严重时发展为脊柱强直[3]。中医学认为肌肉、肌腱、韧带附着点应属“筋”的范畴[4]。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。水谷精微输布有赖于肝之疏泄功能，肝血充盈则肝用得助，水谷精微才能正常输布于四肢百骸，使筋有所养。《杂病源流犀烛》曰：“筋也者，所以束节络骨……，利全身之运动者也。”筋连接肌肉、关节，是关节运动之枢纽。《素问·五藏生成》曰：“诸筋者，皆属于节”。由于“筋、肉”有效的收缩、舒张，带动肢体关节屈伸，人体才能运动灵活。《外台秘要》曰：“筋缩挛，腰背不伸，强直苦痛”。肝主筋，体阴而用阳，肝血充足则筋有所养，“主束骨而利机关”的功能正常发挥，筋骨关节运动才可屈伸灵活；肝血亏虚，筋失所养，则腰骶脊背屈伸不利，发为本病。

1.2 AS与肾的关系

AS侵犯人体脊柱关节，最先发病部位在腰骶，主要的侵犯部位也在腰骶部。早期以晨起及久坐后出现下腰部酸困不适、僵硬疼痛，活动后减轻，休息后不能缓解为主要临床表现。《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府……，肾将惫矣”。腰为肾之府，肾位于腰部，脊柱两侧，藏真阴而寓元阳，为人体阴阳之根本，具有温煦和濡养机体经脉的作用。肾之真阴元阳不足，则温煦、濡养失司，外邪乘虚而犯，经脉失其所养而发为本病。《素问·痹论》曰：“肾痹者，……，脊以代头”，形象描述了肾虚邪犯，发为本病的临床表现。肾藏精，主骨生髓，肾精充足则骨有所养，筋骨关节运动灵活自如。AS病变主要为“筋、骨”病变，若肾精、肾阳亏虚，不能温煦、濡养脊柱及四肢关节，则出现腰背僵硬疼痛，关节屈伸不利的临床表现。故肾之真阴元阳不足与AS的发生密切相关。

1.3 AS与督脉的关系

督脉循行于人体后正中线。从解剖学角度可以看出，督脉与AS发生有着密不可分的关系。督脉为人体阳脉之海，总督一身之阳气，督脉受邪则阳气被郁，不能充养腰府，出现腰背僵硬疼痛、屈伸不利。《素问·骨空论》曰：“督脉者，……夹脊抵腰中，……督脉为病，脊强反折”，明确提出腰脊病变与督脉的关系。《灵枢·经脉》云：“是动则病，……脊腰似折，……腘如结。”形象描述了AS发病的临床表现，而“项如拔”……“腰似折”是中轴型AS的典型临床症状，而“髀不可以曲”“腘如结”则可认为是外周型AS临床表现。督脉为阳脉之海，主一身之阳气，督脉阳气旺盛，则病邪难犯督脉，反之邪犯督脉则病发"脊强”。督脉与足太阳膀胱经关系密切，太阳为巨阳，为体表阳气最旺盛之处，太阳受寒，经气不利，督脉阳气不能输布腰骶脊柱，复感外邪而发为本病。《类证治裁》云：“脊强，腰似折，……此足太阳经气不利。”故督脉阳气盛衰与太阳膀胱经气是否通利与AS发生密切相关。

2 AS病因病机探讨及不同分期病变特点分析

2.1 AS病因病机探讨

作者认为AS大多由于先天禀赋不足，或后天失于濡养，致肝肾精血亏虚，督肾阳气不足，风、寒、湿、热等邪气侵犯，腰背筋脉失养而发病。《中藏经·五痹》曰：“骨痹者，……伤于肾也，……，精气日衰，则邪气妄入。”AS病变主要为“筋、骨”病变。“肝主筋，肾主骨”，肝肾精血充足，筋骨得其所养，则脊柱关节运动灵活自如。若肝肾精亏，濡养筋骨的功能得不到正常发挥，则出现“在筋则屈伸不利、脊强”的临床表现。督脉为阳脉之海，总督人体一身阳气，肾藏真阴而寓元阳，为人体阳气之根本，足太阳经脉为巨阳，为阳气最旺盛之处，主输布阳气到达体表发挥“温分肉、肥腠理”之功能。《内经》云：“正气从内，邪不可干；……其气必虚。”督肾阳气充盛，太阳经气通利，则腰背分肉、筋骨的其所养，筋骨关节屈伸自如，若督、肾阳气不足，或膀胱经气不利，风、寒、湿、热等邪气侵犯，腰骶经脉失其所养，则发为“脊强”。王为兰教授[5]认为AS病变与肾、督相关，肾督阳气不足，肝肾阴血亏虚，既可内生寒、湿、热邪，又可由外感六淫邪气而发病，致督脉不通，脊柱腰骶痹阻而成疾。人体气血的正常运行有赖于阳气的温煦和推动作用，督肾阳气不足，温化、推动失司，则气血津液不能正常输布，化痰、化瘀、化毒，成为本病重要的致病因素。焦树德[6]认为本病病位主要在肝肾，病机特点为本虚标实，以“肝肾亏虚、筋脉失养”为其本，风寒湿热等外邪侵犯为其标，并重视瘀血在本病发病中的重要性。故肝肾精亏，督肾阳气不足为AS发病之本，风、寒、湿热等邪气侵犯为本病发病之标，痰、瘀、毒为本病重要致病因素。

2.2 AS不同分期病变特点

“国家中医药管理局十一五规划教程”将大偻(AS)规范为2期3证型，即活动期的肾虚督寒型、肾虚湿热型和稳定期的缓解稳定证[7]。作者认为AS活动期和稳定期是本病不同阶段的表现形式，活动期患者以邪实为盛，疾病发展迅速，临床症状明显，血沉、C反应蛋白等急性期反应物明显升高，期间患者如失治误治，临床致残率高，需及时规范治疗，以稳定病情。稳定期以正虚为本，患者病情发展缓慢，腰背疼痛、僵硬不适等症状不明显，急性期反应物恢复正常，期间患者治疗当以扶正为要，防治疾病活动。AS为终身性疾病，病程较长，中晚期主要表现为脊柱强直、不能旋转，腰骶驼背畸形，关节屈伸不利。期间患者若病情稳定，治疗当以改善关节畸形，增加关节功能活动，提高患者生活质量为主。《类证治裁》云：“久痹，必有痰湿、败血。”王清任言：“久病入络为瘀”。痰湿、败血留滞脊柱关节，则出现AS中晚期脊柱强直、腰骶驼背畸形临床表现，故AS中晚期病机当以痰瘀阻络为主。作者认为稳定期患者早期及中晚期病情虽都稳定，但由于病机要点及治疗目的各不相同，应分期治疗。

3 AS的治疗

3.1 AS活动期治疗

AS活动期，病情变化迅速，症状复杂多变。期间患者以邪实为急，“缓则治其本，急则治其标”，治疗当以祛除邪气为先。肾虚督寒证患者临床表现为腰、骶疼痛，僵硬不舒，疼痛常牵涉及膝关节及足跟，晨起及久坐后加重，活动后减轻，怕冷喜暖，得温则舒，遇寒加重，舌苔薄白或厚，脉沉弦。治疗当以补肾强督、温阳散寒、祛风通络为法，方选寒痹颗粒加减，药用乌梢蛇、制草乌、干姜、桂枝、狗脊以温肾散寒，用防风、羌活、独活、威灵仙以祛风通络，益母草、赤芍、川芎以活血化瘀通络。肾虚湿热证患者多因久居湿热之地或患者素来阳热亢胜，感受寒湿之邪从阳化热，侵犯腰骶经脉而发病，患者常表现为腰、骶部酸困不适，晨起、久坐后僵硬，活动后减轻，兼多梦、汗多、渴不喜饮、大便黏滞不爽、小便短赤、关节红肿。舌象：舌红、苔黄腻；脉象：滑数或弦滑。治疗以清热除湿、化痰通络为法，方选热痹颗粒加减，用虎杖、石膏、连翘、牛蒡子、忍冬藤以清热除湿，用胆南星、细辛、桂枝以化痰通络，用鸡血藤、牡丹皮、赤芍、豨莶草清热凉血通络。

3.2 AS稳定期治疗

AS稳定期，患者病情相对稳定，治疗应分为早期和中晚期治疗。早期患者病情得以控制，关节功能尚未发生改变，表现为久坐及晨起后出现腰背轻微不适，活动后消失，舌淡白，苔薄白，脉沉细或沉迟。治疗以补益肝肾、温阳通督为法，方选《武威汉代医简》五劳七损方加减，方中续断、桑寄生、杜仲、熟地、山药滋补肝肾，狗脊、骨补脂、制附片、桂枝、肉苁蓉温阳通络，远志、黄柏、威灵仙交通心肾，兼祛除肢体经络之邪气。中晚期患者主要表现为脊柱僵直，驼背畸形，髋、膝等关节功能活动障碍。X线片：脊柱关节呈现竹节样改变。治疗以活血化痰、舒经通络为要，兼顾其本，方选双合汤加减，方中当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、水蛭、姜黄活血通络，威灵仙、半夏、茯苓、陈皮、白芥子、皂角刺化痰除湿通络，兼用附片、狗脊、补骨脂以温阳补肾强督，以增强活血化痰通络之功，尚可用小针刀松解肌肉附着点的瘢痕、挛缩，解除经络结聚与关节附近的“筋结”点，求最大限度改善患者功能活动。

4 结语

AS在风湿性疾病中属高发病，尤以年轻男性为主，疾病后期因脊柱强直、驼背畸形、关节功能障碍等严重影响患者生活质量，给家庭乃至社会带来沉重的经济负担。目前医学界对强直性脊柱炎的研究颇多，但尚未发现明确的病因及有效治疗方法。王海东教授注重经典运用，结合现代医学相关研究，有所发挥，临证治疗强直性脊柱炎疗效确切，作者有幸跟师学习，在运用药物治疗本病的同时，建议患者注重调畅情志，并坚持户外活动以强筋健骨，避免病情的复发，达到综合治疗，提高临床疗效的目的。