沈宗国教授论治心病痰瘀证经验探析

方月晓，郑 峰

(1.福建中医药大学，福建 福州 350000；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350000)

沈宗国教授系福建省名老中医，勤学博览，精勤不倦，从事中医临床工作50余年，临床经验丰富，见解独到，造诣颇深，擅长从痰瘀相关理论治疗心系疾病，效果显著。笔者侍诊于侧，收获颇多，现将沈老师辨治心病痰瘀证的经验介绍如下。

心在肺之下，隔膜之上，心包之内，形如莲蕊，可通四旁。为神之舍，血之主，脉之宗，故沈老师认为心病一类，病所由起，或血失其常度，或神机失用也。盖津血同源，是故“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”[1]。津液充沛，血始能行，津亏不能载血，则血行涩滞而成瘀，瘀久水不能行，水停成痰，痰阻又致血停，血积亦致痰生，如此循环无端，周而复始，则痰瘀互结，共同为患，并长期存在于心病病变的各个时期。因此沈老师主张临床上必痰瘀同治，分清痰瘀主次缓急，或祛痰为主，兼以化瘀；或活血为主，兼以祛痰；或痰瘀并重，佐以扶正。

1 痰瘀同治的理论基础

痰瘀相关理论起源于《灵枢·痈疽》，云：“津液和调，变化而赤为血。”从生理上阐述了津液与血，同属阴精，虽异名而同源。而《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积成矣”；《血证论》中云：“血瘀既久，亦能化为痰水”；《医宗粹言》中云：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰……若素有郁痰所积，后因伤血。故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血”，则从病理上阐述了瘀久生痰，痰可致瘀，二者相生相伍，共同为患的病理现象。

1.1 因痰致瘀

夫痰者，乃津液所化。痰之病因，或湿聚，或气郁，或火盛，或责于五脏。湿之能聚，盖脾失健运，肺失宣发肃降，肾失蒸腾气化，是故“积水成饮，饮凝成痰”。夫气之所郁，皆肝失疏泄，气机失调，气不化津，津聚成痰；火盛生痰者，乃火热之邪煎熬津液，炼津成痰。盖心属火，为火脏，故痰之成者，虽责之于肺脾肾，但不离心肝。痰为阴邪，属湿，性黏滞。一则痰湿阻滞，气机不利，无以推动血行，则血行不畅成瘀；二则痰湿不去，蕴而化热，耗伤营阴，津枯液燥，血行不畅成瘀。甚则热迫血行，血溢脉外，留血成瘀。

1.2 由瘀生痰

夫瘀者，血失其常度也。或因于气，或因于邪，或因于伤，或因于食。因于气者，盖气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀；气虚血运无力，亦可成瘀。因于邪者，或寒，或热，或湿热。寒者，血得寒则凝，凝则脉不通，故凝血蕴里而不散；热者，血受热则煎熬成块；湿热为患，久则阻滞经络，血液运行不畅而成瘀。因于伤者，乃人有堕坠、跌仆闪挫，恶血留内。因于食者，乃饮食偏嗜，咸味过度。盖肾主水，咸入肾，咸味过度，则克伐所胜，累及血脉，而致“血凝泣”。瘀乃有形之物，一则阻碍气机，使津液停聚化而成痰；二则瘀久血脉壅塞，血不利则为水，积水成饮，饮凝成痰；三则血瘀积久，郁而化热，炼津为痰。

2 痰瘀论治

《张氏医通》中云：“痰挟死血，随后攻注，流走刺痛。”故痰瘀为患，其聚于心者，则发胸痹心痛；心主神明，痰瘀郁久化火，上扰神明，轻则神不内守，发为不寐；重则其人如狂，发为癫狂。痰瘀蒙蔽心窍，可发为厥证。证见突然昏仆，四肢厥冷，不省人事，甚则一厥不复而死亡。痰瘀为患，多本虚标实，虚实夹杂。故沈老师治此痰瘀之证，常首辨其标本轻重缓急，其次辨痰瘀孰轻孰重，痰瘀同治，而又有所侧重。

2.1 辨标本缓急

痰瘀为患，多本虚标实，故沈老师认为，此痰瘀之证，切不可一味化痰逐瘀，需根据患者临床表现，在祛邪同时兼以扶正，以防虚者更虚。如肾虚所致痰瘀互结者，沈老师常酌加温阳之品，如巴戟天、仙茅、肉苁蓉、桂枝、附子等。此所谓“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而瘀”[2]。脾胃健运失常所致痰瘀互结者，常酌加益气健脾之品，如黄芪、党参、茯苓、白术等。气阴两虚所致者，常酌加党参、生地、麦冬等。

2.2 痰瘀同治，有所侧重

《血证论》云：“脓者血之变也……以其本系血质，虽化为水，而较水更浓也，当其未化，则仍是血，消瘀则脓自不生，及其既化，则同于水；逐水则脓自排去。”故沈老师认为痰瘀为患，必痰瘀同治，若仅治其一，则有所偏废，病难根除。若以痰浊为主，而血瘀不明显者，沈老师常以治痰为主，兼以化瘀。如根据病机不同，在瓜蒌薤白汤，或温胆汤，或二陈汤的基础上加桃仁、红花、丹参、赤芍、三棱、莪术等活血化瘀药。若以血瘀为主，而痰浊不明显者，沈老师则以祛瘀为主，兼以治痰。如在沈老师经验方畅脉饮、或冠心Ⅱ号方、或血瘀逐瘀汤等基础上，加瓜蒌、桔梗、浙贝、胆星、半夏等化痰药。若痰瘀胶结，难分伯仲，则祛痰与活血并重，并佐以理气，气顺则痰瘀易化。

3 验案举隅

林某，男，47岁。体胖之人，嗜食肥甘厚味。反复胸前疼痛2月有余，发时伴左臂痛，劳累或遇寒加剧，未见汗出肢冷。纳可寐安，二便调。舌暗红苔白脉沉尺弱。初诊处方(2016-11-12)：丹参30 g、红花12 g、降香9 g、川芎20 g、赤芍15 g、元胡20 g、瓜蒌15 g、薤白15 g、煮夏9 g、巴戟天15 g、仙茅12 g、肉苁蓉12 g、生地15 g、神曲15 g、山楂15 g，连服7剂。复诊(2016-11-20)，胸前疼痛发作次数减少，发时疼痛减轻，遂即原方略为加减，俾再服之。处方：丹参30 g、红花12 g、降香9 g、川芎20 g、赤芍15 g、元胡20 g、瓜蒌15 g、薤白15 g、煮夏9 g、巴戟天15 g、仙茅12 g、肉苁蓉12 g、生地15 g、山楂15 g、白术12 g、茯苓15 g。

按：体胖之人，嗜食肥甘厚味，惟脾土虚湿，痰湿内阻，清者难升，浊者难降，留中滞膈，成瘀成痰，痰瘀互结，阻于胸中空旷之地，闭阻清阳，上焦阳气不足。其脉沉尺弱者，为肾虚不能制水，水不归源，属下有阴邪作祟，乃仲景所言“阳微阴弦”之胸痹心痛，本虚标实之证也。宜急治其标，兼以扶正。故以活血化瘀，豁痰通阳为主，补肾扶正为辅。故沈老师以冠心Ⅱ号方(丹参、红花、赤芍、川芎、降香)合瓜蒌薤白汤加减，其中冠心Ⅱ号方重用活血化瘀之品，以疏通血脉为主，使瘀血去，气机畅，气行则血行，血流通畅而痛可消，此“通则不痛”之意。合瓜蒌薤白半夏汤祛痰宽胸，痰浊去，则胸无所阻，上焦阳气可复。元胡性温、味辛苦，入心、肝、肺经，能行血中气滞，气中血滞，主一身诸痛，加强活血化瘀、理气止痛之效。《景岳全书》云：“脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”故以巴戟天、仙茅、肉苁蓉补肾阳，以绝水患。神曲、山楂消水谷宿食，化痰行气调中，健脾以解脾虚生湿，泛而为痰之患。方中温药为多，故以生地佐之，且生地滋肾水，取“善补阳者，必于阴中求阳之意”。二诊林某诸症皆减，示处方效如桴鼓，守原方加减。《世补斋医书》云：“茯苓一味，为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之动，湿也，茯苓又可以化湿。”故二诊加白术、茯苓健脾祛湿，以收其功。

4 结语

沈宗国教授在临证中发现心病痰瘀互结证最为常见，故治疗上常以活血化瘀、化痰散结为主，再辅以益气活血、滋补肝肾、健脾扶正等法。临床处方根据痰瘀偏重，或以瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤、二陈汤为基础，或以血府逐瘀汤、畅脉饮、冠心Ⅱ号方为基础，前者重在通阳化痰散结，后者重在行气活血生新，立法处方有所侧重，又面面俱到，故每收佳效。