桂枝汤结合“补、调、疏、敛”法治疗围绝经期综合征潮热汗出思路探讨

殷彩苗，李茂雅，魏绍斌

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075 ；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

从《汤液经》的“小阳旦汤”，到《伤寒论》的第一方，桂枝汤频繁出现，其组方、加减、辨证、煎服法、禁忌证等无不具有纲领性[1]。桂枝汤应用范围广泛，在治疗围绝经期综合征潮热汗出方面疗效显著。笔者认为桂枝汤的功效绝非仅仅只是一味“止汗”剂，要完全发挥其临床疗效，需结合妇人围绝经期特有的病因病机诊治，才能取得确切疗效。本研究探讨以“补益、调营、疏肝、敛汗”为法合桂枝汤类方剂治疗围绝经期综合征潮热汗出患者，以期指导临床辨证选方。

1 围绝经期综合征概念及发病机制

1.1 围绝经期综合征概念

围绝经期综合征属中医“经断前后诸证”“脏躁”等范畴。是指妇女在绝经期前后，出现月经紊乱、潮热汗出、眩晕耳鸣、心悸失眠、皮肤蚁行样感及情绪障碍(如烦躁易怒、情绪不宁)等表现[2]，是一类由于性激素减少所致的一系列躯体及精神神经症状[3]。潮热汗出及情绪等方面出现障碍为其最典型的表现，在不同程度上危害着妇女身心健康及家庭、社会的和睦。本病好发于45～55岁年龄段，还可发生在(单)双侧卵巢切除或放射治疗后，卵巢功能衰竭而出现围绝经期综合征的患者，若40岁前发病，可考虑“卵巢早衰”。

1.2 潮热汗出机制

祖国医学认为围绝经期综合征总体病机为肝肾精血亏竭，气血阴阳不和。“妇女七七之年”肾气由盛渐衰，天癸渐竭，冲任二脉逐渐亏虚。据中医整体观念，肾虚虽为本病之根，但并非独立出现，常累及他脏(多为心、脾、肝)以致本病表现较为复杂，若素体阴阳偏倚，或素性抑郁，或家庭、工作环境所变，极易致肾中阴阳平衡失调而发病。

其中潮热自汗出，为其典型表现之一。吴昆仑等[4]认为肾阴亏虚、阴不潜阳、虚火上越为引起围绝经期汗出之主因。夏叶等[5]认为潮热汗出还与肾阳虚衰相关，由于肾阴亏于下或阳气不固，以致体表卫气不足，腠理开合失常而汗出。《灵枢》有言：“三焦出气，以温分肉，充皮肤，其为津；其留而不行者为液。”笔者认为因津液与下焦相火同行于三焦，处于围绝经期的妇人，多肾阴亏于下，相火妄动，阴不维阳，虚阳上越，蒸腾津液，因而烘热汗出；或肾精亏损，肝肾同源，肝血亦亏，水不涵木，肝火蒸腾于上亦导致潮热汗出。汗出之所以常伴潮热，除了肾中阴阳亏损外，还因妇人性多抑郁，五志过极，气郁易化火，于外可表现为火热之状。所以，总结出此期的病机为“素多肝郁、肾精亏损、气血阴阳失衡、营卫失调”，以“补、调、疏、敛”法为必要的治则。

现代研究显示，潮热的主要病因是体内雌激素衰退，而造成人体生理功能调节紊乱；且处于围绝经期妇女的热平衡区变窄，轻度增高便触发潮热，以致外周血管扩张，血流增加，而出现皮肤潮红、汗出[6]。

2 桂枝汤治疗围绝经期潮热汗出的妙用

桂枝汤原方:桂枝(去皮)、芍药、生姜(切)三两、甘草(炙)二两、大枣(擘)十二枚[1]，功效在于滋阴和阳、调和营卫及解肌发汗。桂枝，辛，甘温，主发散，可发汗解热、温通经脉、兴奋强心、使气外达；芍药，酸苦微寒，主收敛，可收津液、敛气血、养血脉、滋阴液，用于桂枝汤，可制桂、姜之辛散；二者相合，既营卫同治，邪正兼顾，相辅相成；又散中有收，汗中寓补，相反相成；炙甘草调和诸药；甘草合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以益营；姜枣于内充实胃气，于外滋益精气。可以看出本方配伍严谨，散中有补，既可发散解热，又可养阴益营。

结合围绝经期的病机特点，运用桂枝汤滋阴和阳、充实精气、调营和卫而止汗出是可选的。针对病因之根，补肾治疗固然重要，但此期不可扭转，亦不可逆转，因此顺应性的对症治疗，消除症状，顺利度过此期更为合理。以桂枝汤调理气血阴阳，敛阴止汗，协助机体适应变化而达到新的平衡点是有必要的。有研究表明[7-9]桂枝汤对汗腺及体温具有双向调节功能，且桂枝汤体温调节作用机制与PGE2有关。这也为从现代医学方面来解释桂枝汤可治疗围绝经期潮热汗出提供了有力的证据。

3 桂枝汤类方与“补、调、疏、敛”法

3.1 补益法

意在补肾益精，益气养血而止汗。《素问·至真要大论》认为“虚者补之”“损者益之”，围绝经期妇人常存在气血阴阳亏虚的状态。如马作峰等[10]采用桂枝汤合六味地黄丸加减治疗围绝经期阴虚火旺证，有效率为91.7%；治脾肾阳虚证时，以桂枝汤合济生肾气丸加减，效果显著；并以桂枝汤合归脾汤加减治疗心脾两虚证，总有效率为100%。笔者认为，围绝经期综合征的妇人以肾精亏损为本，肝血亏虚次之，因此补益肾精、养血柔肝尤为必要。补法可贯穿此期始终，但调补即可，峻补恐酿坏病。

3.2 调营法

意在调营和卫，益阴弱阳而止汗。在以潮热汗出为主要表现的围绝经期综合征妇人中，对于脏腑阴阳虚损表现不明显者，营卫失和为其主要病机，当以调和营卫为主。对于气血不足，营卫虚弱证，郑永新[11]采用桂枝汤合黄芪八珍汤合甘麦大枣汤加减，7剂后，患者精神好转，烘热汗出明显减轻，再守方7剂后，晚上偶有发热，已无出汗。

3.3 疏肝法

意在舒畅情志，调节脏腑。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，司职一身气机之通畅，调节人体精、气、血、津液的正常运转。处于围绝经期的妇人除了肾阴阳亏损外，且易抑郁，若肝之疏泄失职，可出现气机不调，血行不畅，肝气郁结，进而化火上亢，出现潮热汗出。肝气得疏，郁火得降，此证得解。马作峰[10]选用桂枝汤合逍遥散加减治疗围绝经期肝郁脾虚证；对于肝郁化火证，治以桂枝汤合化肝煎加减，疗效显著。正如《素问·举痛论》所言:“喜则气和志达，荣卫通利。”

3.4 敛汗法

收敛与固表常常并用，李道五[12]对于围绝经期综合征患者，治以益气合营，方用玉屏风散合桂枝汤加减，总有效率可达93.75%。李云慧[13]同用玉屏风散合桂枝汤加减，调和营卫，滋阴和阳,固表敛汗，另用当归、附子、生地黄各9 g；汗出好转后,可去附子，用附子意在温补先天肾阳,则先天得养,后天得固,诸证自愈，此法在围绝经期可防止阴液过度排泄，伤津耗气之证。敛汗为治标之法，常常需配合前三法辨证应用。

可见补肾与益营并用，调气与和血齐下，疏肝与益脾相伍，敛汗与实表互用，更能在把握病机的基础上精准对症下药，迅速缓解患者症状，达到满意效果。

4 结语

4.1 紧扣病因病机，不必拘泥陈规

围绝经期综合征涉及到全身多个系统，其临床表现较复杂，所以需要我们严格遵循祖国医学的辨证论治及整体观念，在临床上进行灵活辨病辨证。虽说肾虚是致病之根，但若一味滋阴补肾疗效往往不尽理想；再者，潮热汗出症状明显者，需迅速缓解症状，因此往往容易忽略其他致病因素；唯有紧抓病因病机，不拘泥陈规，方可双管齐下。

4.2 拓宽治疗思路，扩大临证选方

据了解，妇科临床上较少应用桂枝汤，而在内科中应用较频繁。然而运用桂枝汤不应拘泥于外感表证，需谨记“畏风自汗出，桂枝汤主之”的古训。值得一提的是，若患者出现潮热汗出的时间较长，笔者认为“久病入络”，病人常会表现为瘀热互结；故临床上视情况宜配陈皮、郁金、当归、红花等理气活血之品，则瘀血得清，新血可生。临床上亦应考虑应用疏肝解郁法以和情志而畅调少阳，少阳通则气血和、营卫调；如能配合心理疏导，使肝气得疏，气郁得行,阴阳得调,必气血平和,每每获得意想不到的良效。